麻 園 頭 溪 ㄟ     蜉蝣論壇

    An Introduction to the Psychotherapies

    心理治療導論

    Sidney Bloch 1996, Third Edition

    第一講

    何謂心理治療What is psychotherapy

    作者 傑洛米•法蘭克 (JEROME D. FRANK)

    譯者 潘建志

    在這一章已成為經典的導論中,作者傑洛米•法蘭克試圖以歷史及文化的角度回答"何謂心理治療" 此一複雜的問題。首先, 作者描述了心理治療專業人員所施行的治療類型以及接受治療病人的類型。然後,作者特別關注地介紹了所有心理治療的原理和方法所共有的治療功能。 在這章的結尾,作者也對開始操演心理治療的新手,提出了一般性指導原則。

    作為一種社會化的生物, 人類全然地相依,以維持其生理的和心理的健康。當遭遇到任何形式的威脅時,人們通常互相尋求幫助-或者是保護自身免受敵人的傷害,或者是保障受到大旱威脅的糧食供應, 或者是減輕由於生活變動帶來的痛苦。

    本書討論的是,一個人運用心理學方法,解除別人心理痛苦與功能缺陷的問題。 最典型的方法是語言, 但也包括其他溝通或象徵行為。涉及範圍包括從把一只手放在別人肩上以示保證, 乃至各種可以解決不安情緒,增進內心平靜的複雜訓練。人們常尋求非正式的心理幫助,如安慰、 指導、勸告等, 這可以從家庭成員及其他親友那兒得到。 這類幫助有時也可來自泛泛之交,甚至陌生人, 尤其是當這些陌生人擔任如酒吧調酒員這類角色時,他們常被期望成一個好的傾聽對象。

    這裡談到的心理治療也是提供援助的一種形式,但與非正式的幫助有兩個重要的不同。第一, 專業治療者接受過進行這種活動的專門訓練,並且得到社會或專業的治療者與病人所屬的群體的認可。第二, 專業治療者的活動有相應的理論系統作為指導, 這種理論解釋了病人的痛苦與功能缺陷的起源並提出緩解措施。心理治療主要依靠符號交流而不同於內、外科的軀體干預。這意味著心理治療側重症狀時內容及表現,即幻覺中的聲音在講些什麼? 病人為什麼抑鬱? 他在焦慮時擔心些什麼? 如果用藥, 那只是治療的輔助手段, 其選擇取決於病人的症狀和嚴重程度,例如幻覺、心境抑鬱等。

    因為把交流當作治療的首要手段,因此治療者個人的影響,與內、外科的方法比起來,更重要地影響了各種形式的心理治療是否成功。雖然一些行為治療者常認為,心理治療過程的成功,完全依賴幹其本身的客觀性質而不是主觀願望。但即使如此, 治療者個人仍然對病人是否執行治療者所規定的治療措施有著決定性的影響,其次,這種個人影響本身也具有治療作用。 個人的影響對所有的醫療措施都是重要的, 在心理治療中更具關鍵性。(Frank and Frank 1991 ; Greben 1983)

    歷史-文化的考察

    儘管心理治療學派在數量上多得驚人, 每種方法都宣稱具有特殊的長處,但從歷史一文化的角度可以將全部心理洽療大體上分成兩大類,宗教-巫術(religio-magical)的和經驗一科學(empirical-scientific)的。(Frank 1977;Zilboorg and Henry 1941), 前者與人類文化同樣古老,而且在大多數非工業化社會裡仍佔有主導性的地位。另外在工業化社會中,盡管業已遭到許多人的唾棄, 但治療儀式在這些社會裡還是有大量的追隨者。

    宗教-巫術治療乃基於所謂永生或靈魂不滅哲學。(Huxley 1941) 這種哲學是所有主要宗教的基石。 它斷言, 人類是 "聖靈" (Divine Ground)的具體表現,它把我們緊密聯係在一起。每一個體的本質均包含著宇宙。我們生活在其中的公認的或感性的現實只是現實的一種。健康是人體內部各種力量和諧的統一,是跟其他人及神靈世界之間相對應的和諧關係,以及這兩者的結合。疾病則是一種徵象,表明個體違背了自然或社會規律。因此打亂了其內部的和諧,使其易受他人與神靈的有害影響。

    這種概念理所當然地相信心理狀態可以強有力地影響軀體功能, 而軀體健康狀態亦可反過來影響心理功能。治療者的目標是要恢復病人的內在和諧; 恢復與他所在集體的和諧, 恢復他與神靈世界的和諧。為此,會要求病人,通常還有對他很重要的人們參加特殊的儀式,儀式的目的則是代表病人協調他與神靈世界的關係。 與其科學界的同道們一樣, 宗教-巫術的治療者也接受過良好的專門技術訓練,但他們將療效歸之於超自然的力量,這與治療者及病人所共有的宗教體系相關聯。治療必須使治療者和病人陷入一種特殊的意識狀態, 此時二者都短暫地進入另一種現實中, 這個現實的特徵如千里眼, 與神靈世界的溝通以及超脫肉體的體驗。

    希波克拉提斯(Hippocrates)最先揭示了經驗-科學的心理治療。 自18世紀中葉以來, 在西方不斷出現這類心理治療的實行,它始於一位魅力超凡的專業的治療者安東•麥斯梅(Anton Mesmer),他將自己的治療方法看成是動物磁性的科學應用。盡管他本人以及理論都遭到鄙視,但經驗-科學的心理治療繼續以催眠術的形式流傳下來。此後, 由於弗洛伊德的天才(見第二章),使這種方法迅速流傳而廣為人知, 影響力也大為提高。多年後, 經驗-科學的心理治療增加了新的內容,包括以巴夫洛夫(Pavlov)及史金那(Skinner)理論為依據的療法(見第七章)及幫助病人認識並改正致病原因的各種治療。(Beck 1976)

    實施經驗-科學方法時, 病人意識狀態不變,但也可包括催眠狀態、幻想、夢和夢幻狀態,此可見於精神分析中的自由聯想之中。不過,廣為人知的行為治療似乎是最科學的,它依賴於對病人清醒時智力的充分利用。在科學傳統中的治療者科學為治療背書,而不將其力量歸因於超自然。

    盡管宗教-巫術的和經驗-科學的治療在世界觀上有根本的不同, 但兩者仍有很多共同點。其目的都是要恢復病人與自已及與集體的和諧。另外,兩種方法都依賴於病人及治療者的共同信念, 即經驗上已證明了這種療法的有效性。這對屬於科學前文化的宗教-巫術體系以及我們自已推定具有科學性的體系同樣都適用。治療過程將信仰體系具象化,因此也強化了它。在這兩種方法中,無論是基於科學的西方治療者,還是超自然的受過訓練的巫醫,都從其信念中汲取力量並在病人與其集體之間起著媒介作用。最後,經驗-科學的醫療者也要花費很大的氣力激發病人對治療的信心,而且他們所花的功夫一點也不比巫醫少。

    心理治療的施行者

    從麥斯梅開始,直到20世紀中葉,經驗-科學的心理治療由專業的治療者施行; 開始是神經病學家,稍後是精神病學家。最近20年間, 先是精神科社會工作者, 然後是心理學家以及精神科護士都加入了這一行列。在英國, 這些精神衛生專業人員通常是在醫療監督之下工作。 而在美國, 尤其是在大城市裡, 許多人實際上已取得了完全的自主權。這裡必須加上牧師,對他們來說, 心理治療是佈道和咨商的自然延伸。

    另外,在美國, 受過訓練的專業的治療者提供的治療無法滿足人們的需求,因此自封的治療者以及巫師不斷增多。這些人有些受過訓練,有的則沒有受過訓練。他們不僅工作於公共場所,也在特別設立的 "成長中心" 、旅館、會議室和私人家中工作。大多採用集體方式,有些方式與治療性宗教迷信如 "基督教科學派" 類似。盡管他們中的許多人並不以治療者自居,但他們的來訪者絕大多數以前接受過或正在接受心理治療。

    在美國, 由相同患者組成的團體也很重要。 這些 "患者自助性心理治療團體" 自行活動," 並且與醫療機構保持不同程度的聯繫。有些團體如 "康復社團",歡迎各式各樣的人參加, 但多數團體只對具有同一種特殊問題的人提供幫助,如 "匿名戒酒會"(Alcoholic Anonymous)。

    心理治療的種類

    所有各種形式心理治療的目標, 都是要滿足患者在情感、認知、支配感等諸方面的合理需要,其方法是幫助他們消除那些妨礙滿足這些需要的不正常的態度、情緒和行為。藉此方式,心理治療力圖改善病人的人際關係、減輕不安,同時也幫助病人接受生命中不可避免的病苦, 如果可能, 也藉心理治療來增進個人的成長。

    雖然不論何種心理治療都考慮到個人生活的各個層面, 但不同學派的著重點則大不相同。 大致可按以下幾點進行分類, 治療的主要目標、短期目標以及試圖改變的主要是思想態度, 情緒狀態, 還是行為。

    簡而言之,各種領悟治療(insight-therapies)著重於個別的病人, 認為痛苦主要來源於未解決的內心衝突。有些著重于過去,如精神分析,他們認為內心衝突起源於早年生活的創傷性經歷, 試圖揭示其根源並加以解決。 行為治療也同樣首先考慮消除先前的傷害性經歷造成的影響。

    其他行為治療者強調造型術(modelling)或操作式條件反射(operant conditioning), 認為病人最主要的困難在於應付眼前的社會環境, 這是著眼於現在的, 也就是說, 他們試圖幫助病人識別並矯正導致痛苦行為的近因。 存在主義治療者(Existentially oriented therapist ) 側重於幫助病人展望未來, 即揭示出個人之完善與成長的可能性。

    一些治療者將治療的基本焦點置於家庭 ( 見第八、第十章)或人造的團體中(見第四講),他們特別重視病人和家庭或團體中其他成員的反應,認為有助釐清症狀的起源, 試圖動員起治療團體或家庭的各種力量。家族治療或團體心理治療中也方法上的差別, 有些是從病人的過去尋找當前問題的根源, 另外一些則著重於個人或家庭/團體中的致病或療病中的潛力。

    至於從精神分析派衍生出的各種治療,病人接受什麼樣的治療主要取決於他的施治者所屬的學派。也就是說, 這些治療者傾向於將他們的特別方法用之於所有病人。他們認為這是合理的, 因為其目標是增進病人的一般整合能力或促進人格發展,特殊症狀自然會隨之緩解。認知治療者和行為治療者則與此相反, 他們相信,病人在校正錯誤認知或克服特定症狀上的成功,會在社會能力和自信心上得到更廣泛的進步。因此,他們針對病人特殊的主訴, 設計特殊的方法。正如第六章所闡述的,行為治療者針對那些界限分明的主訴施治,從而取得了某種程度的成功。遺憾的是,在求助者中主訴簡明的人只佔極少數。大多數人則有瀰慢而模糊的痛苦體驗, 或能力降甚至精神錯亂的感覺,能証明他們對一種方法的反應比另一種方法更好的證據仍然不足, 這一點在下面還將充分討論。

    接受心理治療的人

    因為心理治療是一種文化上的設施(cultural institution)。被認為適於治療的就診者隨不同的社會而不同,在西方,人們相信, 只要心理因素被看作對於一個人的痛苦和功能缺陷起著重要作用,心理治療就適用於所有的人, 雖然這一標準在美國較其他地方應用得更廣泛, 但在西方社會中, 接受心理治療的大多來源於以下幾類 :

    1、精神病病人, 如精神分裂症病人, 其症狀十之八九有器質性根源。對於這些病人, 心理治療的目的是幫助他們認識,並更有效的地處理那些精神病人容易發生的生活上的壓力(見第十二講)。

    2、精神官能症和人格障礙的病人, 他們在面對生活變動時採用一貫錯誤的策略而受挫; 據推斷, 這是由於早年某些傷害性的經驗, 或缺乏某些重要的經驗所致, 由此使成長過程和學習過程發生扭曲。這些病人和下類病人點占了心理治療的絕大多數。

    3、精神上受了打擊的人, 這類人暫時性地被當前的壓力事件所壓倒, 如喪親(見第五講)。較短程的幫助通常足以使他們恢復心理平衡。 由於這類人可表現出所有精神官能症和精神病症狀,且對任何類型時的幫助都可出現令人滿意的反應, 引起了各種心理治療學派間的相互競爭。

    4、越軌者, 他們的行為干擾了別人, 而這些行為被歸因於疾病而不是道德惡劣。這個類型包括 "動作化"(acting-out) 的兒童和青少年,因行為不檢點給另一半帶來痛苦的配偶, 以及反社會人格者和物質濫用者。 其中有一些人可歸入前面幾類。他們和別人不同之處,也許是在尋求幫助之動機的強弱 ; 越軌者常是由別人送來做治療的,因此通常難以合作。

    還有兩類接受心理治療的人,存在於有錢人和知識分子階層; 他們心中懷抱不滿,常在虛無和存在問題中掙扎。另外就是那些接受心理治療訓練的專業人員,目的是為了治療別人。

    (第一章、三之一)

An Introduction to the Psychotherapies

心理治療導論

Sidney Bloch,1996, Third Edition

第一講 何謂心理治療What is psychotherapy

作者:傑洛米•法蘭克 (JEROME D. FRANK)

譯者:潘建志

(接上期)

心理治療效果如何?

這是個提問容易,但難以回答的問題。對療效的評估有兩個方法學上的困難點,其一是如何測定病情的進步,其二是如何將心理治療的效果與其他同時發生的生活經驗的影響區分開來。

療效的評估準則(criteria)取決於各治療學派的不同理論, 因此很難相互比較。精神分析學派,將療效部分地定義為能夠在意識領域內體驗到原先是潛意識的感受和思想,而行為治療學派則設法克服由特定情境所引起的症狀。他們感興趣的不是潛意識與意識體驗的關係,而是懼曠症患者能不能走出家門,或者有社會性退縮的人能不能在聚會中感受到快樂。

進一步說, 療效的評估並不是單方面的, 因不同的評估準則可有不同方向的變化。假設一個有慢性腹痛的丈夫,由不再屈從於妻子而代之以虐待妻子的行為後腹痛消失了,那麼他是好轉了還是變壞了呢?另一個問題是,心理治療在病患日常生活中只佔很小的一部分, 病人很可能同時去尋找非正式的幫助, 這就給評定療效帶來了另一個問題。治療過程中的進步很可能是反映出了外來的幫助或是生活處境的改善。可是,這種生活處境的改善也可以是心理治療轉變了病人的態度和行為的結果,於是, 情況就更複雜了。

這些林林總總的問題,對評價長程心理治療帶來的困難較短程心理治療更甚, 因為前者目標常是不明確,開放和可變的,如增進人格的整合,而後者則集中於緩解特殊標的症狀。

不管怎樣,已有的許多研究都發現,已被研究過的各種心理治療所帶來的好轉都多於 "自發緩解"(spontaneous improvement) , 這裡的所謂自發緩解是指在相同時間裡不用心理治療所產生的好轉。史密斯( Smith et al . 1980,p.183) 指出 ",心理治療的確有益; 獲益方式不同但結局一樣。它所帶來的好處並不亞於別的重大干預, 如教育和醫療"。關於各類治療用於各種不同病症的研究表明, 其相對有效性並不那麼明確。

必須強調指出, 未能證實各種療法之間的顯著差異並不意味著沒有差異, 這類研究的失敗可能是由於缺乏一種評估準則, 這種評估準則可按病人對各種療法的相對反應性加以歸類.。因此,假如選擇一些病人, 分成兩組, 一組用A 法治療, 一組用B法治療。 這樣每組中都可能包含著對兩種治療反應都差的和反應都好時病人, 結果, 對兩種治療反應不一致的病人在統計處理中就可能被忽視了。

將來在診斷及療效評價方法的改進, 可能會揭示出各種治療的療效間用現有方法無法測知的差異。當前,合理的結論是, 無論病人具有什麼樣的特殊症狀, 大多數病人具有共同的痛苦根源, 各類心理治療之共有特性對之都具有治療作用。

失志假說

上述共同的痛苦根源可稱為失志(demoralization)。 這種心理狀態產生於人的主觀無能感,即無法應付自已及周圍的大都覺得他能夠處理的問題(DeFigueiredo and Frank 1982;Frank 1974)。 失志的時間長短和嚴重程度有很大差異, 但其充分發展的形式大致上可有以下表現 : 對自己喪失信心, 不僅失去了對外界環境的控制能力, 也失去了對內在的情感和思想的控制能力。在典型病例中,更會出現失敗感,導致罪惡感和羞恥感。 失志者常常感到被疏遠、孤立,同時也感到憤懣, 因為他覺得應該幫他的人似乎不能或不願意幫他。這些人可能反過來反映出他們對病人的不滿, 於是形成惡性循環。 與他人關係的疏遠,使其失去對曾給他安全感和被重視感的集體價值和信念的崇尚, 而這。精神 崩潰者的心理世界在空間和時間上都受到限制。他變得自我關注, 看不到長遠目標, 時刻提防著下一次失敗。 他的主導心境通常是焦慮和抑鬱, 從輕微的擔心直到驚恐; 從輕微的沮喪直到絕望。

大多數失志的發作都會自我緩解,對危機的反應藉著尋求問題更好的答案,加強和其它人在情感上的連繫,並且向自我展示解決問題的能力,可以增進病患的心智健康。然而長時間的失志狀態,由於自我加強和惡化,導致沮喪而妨礙康復。尋求心理治療的人通常是中度失志者。對於輕型患者, 家庭或朋友的忠告或保證、生活狀況的改變或變換工作等,可使之重新得到能夠把握自己以及與集體相聯繫的感覺,因而使病情得到緩解。另一個極端是, 如果失志極嚴重, 患者相信自已無可救藥,就會幹脆退縮到殼中,這些個案不尋求幫助, 其中的一些似乎連求助能力都沒有,例如社會棄兒。

求助於心理治療的病人總是體驗到了某些症狀, 並且認為心理治療對病症有特殊作用。有許多症狀似乎是失志的直接表現, 如焦慮、抑鬱、罪惡感等。其他一些症狀原因各異,其中有許多還不了解, 如強迫觀念、分離現象及幻覺等。有時, 這些症狀似乎是一些象徵性手段, 病人藉此來表達或試圖解決導致他失志的問題。

無論症狀終極病因為何,各種症狀與失志程度以兩種方式相互影響。第一, 失志愈烈, 症狀也就愈傾向於加重, 因此有強迫觀念的病人在出現抑鬱時, 病情會加重。第二, 病症會在一定程度上傷害病人, 削弱他的應付能力,進而加重失志。失志論斷言, 在心理治療的效應中,各種治療的共有特性佔很大的比例, 它作用於失志, 導致症狀的緩解或消失。

所有用於克服失志的各種心理治療方法的特性如下:

l、與一位鼎力相助的人保持一種密切的、有情感交流的信賴關係,此外往往還有某個團體的參與。在這種關係中, 病人可以放心地依賴於治療者以獲取幫助, 因為他相信治療者的能力和善意。對治療者的訓練背景和治療設施的了解(見後), 以及體會到治療方法與病人期待的協同,都會再次增強信賴感。剛開始治療者得利於這些因素,但進入面對面的交談後,治療者的權力來源漸漸取決於他的個人品質, 尤其是能使病人相信他可有理解和幫助的能力,也就是說,他在建立所謂「治療聯盟」(a therapeutic alliance)上的能力。

2、治療設施, 藉由治療的象徵,以提高專業的治療者的威信而強化醫病關係, 例如,一所有名望的醫院的診所或者一間診室, 擺滿書架, 還有給人深刻印象的書桌, 躺椅和安樂椅。 背景處往往還掛有專業的治療者受訓的證明文件, 如畢業文憑和老師們的照片等。

另外, 治療環境應是一安全場所。使病人確信他所自我透露的東西不會洩出診所以外。這樣他才敢於正視並說出一直迴避或被阻抑的思想和感情•

3、一種基本原理(rational)或概念, 能夠解釋病人症狀的起因,並提供解除症狀的儀式或程序。這種基本原理對病人和治療者都是確信無疑的, 它與醫患兩者所屬的文化層次中佔支配地位的世界觀相關, 因而是牢固的,不會因為某些治療失敗而動搖。,今日所謂心理治療之信仰系統,在中世紀時是被視為鬼神學,在許多原始社會裡被視為巫術,而在今天的西方世界中被視為是科學。

  1. 與基本原理相關聯的是程序(procedure),它需要醫患雙方積極參與, 而且雙方都相信這種方法可使病人恢復健康。心理治療所有流派的追隨者們都同意, 他們所提供的治療關係本質上是相同的, 但每一學派又都宣稱自已的理論和方法具有特殊的優越性。

心理治療的各種基本原理與具體方法共有的治療功能(SHARED THERAPEUTIC FUNCTION)

盡管在內容上區別很大,各種心理治療堛滌禰賒麮z和程序都因為治療設施而再次加強,並且共有(share)六種治療功能,。

1.他們增進了治療關係。治療者代表著社會,所以,只要他認為病人值得幫助而加以接受,就能減輕病人的孤立感,並使他重新獲得與團體相聯繫的感覺。 醫患雙方持相同信念體系這一事實可使關係進一步加強。對所有的團體說來,信念體系都是一種強大的內聚力。另外, 用一種治療理論來解釋病人的症狀或提問就意味著他的問題並非個人所特有, 因為原理本身顯然來自大量病患的治療經驗。在好像沒有什麼事情發生的時候, 治療程序可作為維持醫患關係的媒介,使他們有事可做。

2、所有治療的原理和方法激發和維繫著病人的求助願望, 它促使患者就診, 而且本身也具有很強的療病作用。維繫求助希望的方法是使希望轉化為具體的期待。所以, 有經驗的治療者在治療初期總要花費很多時間告訴病人, 他的特殊治療 "追求" 是什麼, 並且把病人的期待塑造得與將來的實際效果相一致。

3、基本原理和具體方法為病人的問題提供新的信息和可能的解決方法, 或為病人將原有知識的概念化提供新的途徑,這樣也就為病人提供了認知性與經驗性學習的機會。所有心理治療學派都承認, 理智上的領悟不足以導致其發生變化。病人必需有新的體驗即認知性學習, 這可以與重新體驗過去的生活相聯係。揭示出環境中使症狀加重的偶然事件, 或察覺到人際交往中的扭曲。經驗性學習的方式有, 具有情感色彩的自我發現, 移情反應, 以及在試圖改變自已行為受偶然事件左右的過程中所產生的感受。治療者或者治療小組中的成員對這種學習過程有促進作用, 病人以他們為榜樣並從他們那裡獲得知識•

4、經驗性學習中隱含著情感的萌發,這就為態度及行為的改變提供了動力(Frank et al. 1978, 第三章)。在心理治療過程中出現的這一類啟示可能是令人愉悅的, 但更多時候反而為不安的震驚, 這是因為病人在自已身上發現了原來從未覺察的特性。某些治療者致力於促進情感的萌發, 因為他們把它看成治療的核心。

5、基本原理和具體方法的主要治療作用或許在於增強病人的主宰感(sense of mastery), 自我控制及有能力或效率高的感覺。對周圍環境的控制能力始於對自身衝動和情感的承受與駕馭能力, 這方面的成功本身即可解除焦慮和加強自信,沒有什麼比覺得自已被原始和神秘的力量所左右更為可怕。能夠將自己的體驗加以命名和概念化是獲得支配感的一個重要來源,它可由每種治療原理所促進。命名一種現象是獲得對它的支配權的途徑, 這在民間傳說和宗教中是常見的主題,例如神話:「侏儒家族」 (Rumpelstiltskin)* 。還有創世紀中上帝讓亞當去幹的第一件事就是給動物起名字, 這樣才能凌駕於它們之上。

*Rumpelstilskin--德國童話。 一個受傷的侏儒怪人與國王年輕的新娘打賭, 他幫國王織出大批亞麻布•但如果她不能在一個月內猜出他的名字,就必須將她的生的第一個孩子送給他•結果,新娘成功了, 而侏儒則消失了。(譯註)

成功體驗(success experience)可強化主宰感,各種心理治療方法都以這樣或那樣的方式讓病人享受到這種體驗。這些成功保持著病人的希望, 增強對自身情感和行為的主宰感,減少對失敗的恐懼。在行為治療中, 成功體驗的作用是最明顯的, 治療者把它加以組織以顯示出不斷進步的跡象, 目的是使每次治療結束時都覺得有所收獲。例如, 洪水法(flooding)可向病人顯示他完全可以承受住他害怕會毀掉自已的感情衝擊, 這將有力地強化自我控制感。 精神分析和存在主義取向的療法沒有十分固定的模式, 但有著更微妙而效力相同的成功。對這類方法反應較好的病人通過語言化和概念化的方式來把握問題,因此獲得新的領悟或者對以前亂作一團的思想獲得明確表達的能力, 這就能有力地提高他們的自信心。

6、 最後, 所有療法都潛移默化地或直截了當地鼓勵病人消化或 "修通" ( work through), 並在日常生活中實踐他已經學到的東西, 由此使治療成果更具有一般性,超越心理治療當時的情境。為此, 一些療法規定家庭作業, 並要求病人報告成果。而另一些療法, 雖然照樣強烈地期望病人這樣去做, 但卻不明確地說出來。

各治療學派的療程長短, 部分地取決於其原理中隱含對病人的期望。 行為治療可望簡短, 而精神分析取向的治療則較長。各學派的療程的長短主要取決於建立起真誠的治療聯盟--即取得病人信任所需的時間以及需要多少次練習才能使病人消除舊有的習慣, 並建立新的較健康的態度和習慣。

簡而言之, 迄今為止的全部證據表明,無論病人是自願前來還是被送來就診, 決定療效的主要是各種原理種方法的共有功能, 而不是它們不同的內容。這些共有功能使病人擺脫掉孤立感, 重燃起希望之火,提供新的信息作為認識性和經驗性學習的基礎, 激發情緒, 使病人產生支配成功的體驗,鼓勵他應用所學到的東西-- 所有這些交織在一起,振奮人心,從而幫助病人重新樹立起信念。


(第一講、三之二)

An Introduction to the Psychotherapies

心理治療導論

Sidney Bloch1996, Third Edition

第一講 何謂心理治療What is psychotherapy

作者:傑洛米•法蘭克 (JEROME D. FRANK)

譯者:潘建志

(接上期)

施行心理治療的意義

各種心理治療的原理和方法,對大多數病人的療效或許相差不大,但這並不就意味不必去熟悉任何一種特殊心理治療的原理和方法。大多數心理治療者需要一種理論架構來指導行動,保持自信,並凝聚出人們互相支持的方向。

然而, 失志假說告訴我們,治療者若採用與他的人格最相協調的療法將得到最好的療效。 某些治療者是傑出的催眠家, 另一些則不是, 有些喜歡情感爆發, 另一些人則避免之,有些人在團體治療中表現最好, 另一些則適合從事個別心理治療。 有些樂於探索心靈, 另一些人則偏愛修整行為。 因此,心理治療受訓學員應盡可能對多種治療方法都加以探索,以掌握最適於自已偏好的一種或幾種方法。 如能掌握多種方法, 就可針對個案來選擇最恰當的一種。有些準則可以提供選擇選擇的方向,在本書之後的章節將分別介紹這些施行準則和和施行的步驟。

本章末尾將對心理治療流派都公認的某些一般性方針和原則進行探討。 這樣,學員在學習掌握某種特殊治療時可直接應用這些方法。建議的重點放在和病人的第一次接觸上,但也可不同程度地用於治療的其它過程。

大多數病人在開始治療時,總或多或少帶著些隱匿的衝突和疑慮,這會扭曲或妨礙與治療者的自由交流。能不能在第一次治療中成功地排除這些障礙,決定著病人是否再來復診,也決定著以後的治療進程。 因此, 應培養敏銳的觀察力, 以便在治療一開始時就能及時消除有礙交談的態度。產生這類態度的原因有三種, 一)源自於病人內心狀態 ; 二) 反映病人對會談處境之態度; 以及三)來自病人對治療者之感受。

提到病人的內心狀態,多少都和失志 ; 也就是自尊心受到傷害有關。 病人會體驗到一種衝突,既希望病情改善但又不情願放棄他們已經習慣的生活方式,特別是因為這種變化,通常會使病人去面對原先抑制著的體驗和情感,以及因涉入於新的情況而引發的焦慮。這會使得他們像哈姆雷特一樣,寧可忍受痛苦也不願意求助於不了解的人。

病人對心理治療有複雜多變的想法, 有些人已有充份的知識, 有些人頗感迷惑, 甚至驚恐失措, 不知道該期望什麼。病人可能會覺得被轉介給心理治療者就意味別人把他看成瘋子,並且會擔心你將揭露出他們某些人生的黑暗面。病人怎樣進到診間來的過程,影響著他們最初的態度。 自已來求醫的人把它體驗成好像是要撢去心理上的塵土, 這不同於由其它科醫師轉診的病人,更不同於那些面臨犯罪指控的病人,和由檢察官送來的在押犯。

最後一點是, 許多病人會懷疑你的能力是否可以信賴,尤其是當你年輕且又經驗不足時。在觀察病人的同時,他也在暗暗地形成對你的印象。

因此,你的最初目標就是要幫病人排除這些妨礙自由交談的障礙。其中尤為關鍵的是要有能力使病人確信你極願意並且能夠幫助他。為此就應盡力表現出你是可以信賴的,是在關心他的幸福,力圖了解他,同時努力揭開隱藏著的疑慮和擔憂,並做出恰當的反應。患者感受到發出的訊息有關心的人接收且了解, 是緩解焦慮的一劑良藥。

以上的論述提出了某些一般態度和特別的步驟,加強醫病之間的交流,也強化下列各類心理治療成功必要的基礎 :

(1)在職業角色允許的範圍內, 以自已的真實面目出現。 治療家的生硬態度和矯揉造作必然妨礙交流。因此,你可以無拘無束地自由表達你的高興、 關切、 沮喪,甚至憤怒,當你打磕睡,或不能確知正在發生的情況時,勇於承將起很大的作用。如果幽默是你的才能,那會幫助使病人從自身的困頓中站開,只要你讓病人覺得你是和他一起笑而不是在笑他。(Block and McNab 1987)

對病人交心使他更易對你交心,並以你為榜樣。 雖然自發性的回應會增加錯誤的可能性,但只要病人確信你真誠地關注他的幸福,那麼不論你犯什麼錯都會得到病人的諒解並忘卻。

(2)保持尊重的態度, 認真的注意。 對許多病人, 尤如是社會弱勢者,治療者常是第一個願意傾聽他們的人。你應該牢記,特別在會談的早期,病人隱隱地在試驗者你有多麼善體人意和可被信賴。要通過這種考驗的最佳途徑是對患者應始終保持尊重的態度, 不管病人的所作所為如何討厭、輕浮、可笑。這並不是說要允許病人胡扯。保持尊重的態度來引導病人是可以辦到的, 但需要機智。

(3)在交談中始終重視積極因素。當然有必要探尋病人生活中那些地方出了毛病, 畢竟病人是因此來求醫的。然而, 只限於這種探索可加劇病人的精神崩潰。 請記住, 如果病人沒有一定的天賦和應付技巧,他們就不可能倖存下來並來到你的診所。因此,一定要傾聽並提醒病人注意這類事實,尤某在特殊的傷害性自我暴露以後, 更要讓病人看這光明的一面。對這點必須慎重處理,無條件或空洞保證給交談的進行所帶來的危害比什麼都深,因為病人會覺得這表示你沒有嚴肅地對待他的苦惱或不了解他苦惱的嚴重程度。在聽取病人訴說的最嚴重的憂慮後,不要急著暗示你也有同感,利用每次適宜的機會讓病人看到正好轉的一面, 看到他向已身上未充分利用的潛在能力,這些做法無論何時對病人都起著保證作用。

在治療後期, 隨著情況的好轉,病人的目標常常也變得更大,因為目標遠離了,病人會覺得沒取得什麼進步。 當你覺察到這種情況時, 讓病人回憶他剛開始治療時他的狀態和治療後的收獲,從而可顯著地增強其信心。

(4)弄清楚病人確實理解交談的處境。 參照病人世故的深淺, 用足夠的時間確定病人對交談的實質和目的的理解,並給予必要的解釋。讓他知道他所暴露的東西是否會、有多少會通知轉診機構。通常應向病人保證,他所露透信息不經他的明確允許, 不會告知別人。只有少數情況下不能擔保這種意義上的絕對保密,例如, 某些由法庭轉診的人。對於這種情況, 治療一開始時就應該如實告訴病人。

(5)注意環境設置。 專業的治療者和病人坐的椅子不要用辦書桌隔開,而要安排得使你和病人都能自然地保持或避開目光接觸。這樣, 當病人講述十分令人難堪的內容時, 你能很方便地轉移視線。 專業的治療者和病人的照明應該相同, 或者專業的治療者的照明稍多一些, 以免病人有受審的感覺。

(6)隨時留心病人的非語言性行為。 包括聲調高低、說話猶豫與否、面部表情、 及手勢和軀體姿勢。病人的舉止是否帶有奉承、挑釁或緊張? 是否保持目光接觸? 他的反應是坦誠的還是有戒心的和回避性的? 這類潛在心理活動的線索可幫助你評價病人所說的話。

自主神經活動的跡象如出汗、紅臉可能表示正在討論題目有情感上的重要意義。 如果病人說他在交談中有過察覺不到的自主性反應如心跳、 腹痛或頭痛, 應追問是什麼時候產生的。

對非語言性交流的評論可能會加重病人的不安, 因此,應在確信病人對你有足夠的信任、你的見解能被聽取並加以採納時, 再發表議論。 此後便可及時將你的反應反饋給病人,由此使病人弄清以前曾使他不安的、別人對他的反應。當病人未曾覺察到他的交往行為中使別人感到討厭的地方時, 這種情況最易反應。 此時, 讓病人注意到自已言語性和非言語性表達之間的不一致將非常有用, 例如,患者表達自已的惱怒時用的卻是微笑和甜美的聲調。採用錄影帶重播使病人直接看到自已的表達方式, 對治療會有所幫助。

(7) 著重於現在。 不管病程有多長, 病人總是為解決當前存在的問題而求治的。 他希望談的是此時此地的情況。對他的希望加以鼓勵,會有助於關係融洽。 這也是了解病人人際關係特徵最直接的途徑。將著重點著跟於現在的另一原因是,儘管病人對客觀環境適應不良的感知、情感和行為模式的根源在於過去, 但使他們持續到現在的是當前的原因, 這些當前的原因才是必需加以解決的。

(8)收集病史。 著重於現在不表示排斥收集病史, 尤其在第一次交談中,適當的時候還要進一步詢問。盡管詢問的內容不同, 信仰不同的治療者也著重於不同的方面, 但全面詢問病史仍是了解一個人的最佳途徑。 另外, 這對於全面了解病人的當前反應也很必要, 因為我們對事件的知覺和反應,並不在於把事物看作客觀存在, 而是根據它們對我們的意義。 同樣的客觀事件, 如親人亡故, 可以被體驗為悲劇或者解脫。因為當前事件的意義在相當程度上取決於過去的經歷,所以理解病人目前的困境需要大量回顧其過去的經歷。 回憶過去有時還會增進醫患關係, 病人暴露病史中的窘境或焦慮, 可能比對討論當前時困難要容易些,病人也可能需要試一試治療者對遙遠往事的反應如何再來談當前的感受。 另外, 隨著治療的進展, 病人對過去事件解釋的改變也可以是症狀緩解的重要指標。

(9)把你聽到的內容反映給病人。準確地重覆病人之所述, 或換一種說法以強調某一點。這就表明你在注意地傾聽, 不發火,不害怕, 也未被聽到的內容所困擾。這無異於鼓勵病人繼續講下去。

(10) 解釋, 但要少做。 提醒病人注意他所忽略的地方,將他未覺得有聯繫的事情綜合歸納起來, 或對其情感和行為提出解釋。如果做得巧妙, 可以顯示你不僅在傾聽, 而且能以他意想不到的方式了解他的陳述, 由此向他顯示你的能力。然而, 為時過早的或難以置信的解釋其結果會適得其反。 因此, 在提供解釋前一定要做好充分的準備。

(l1)結束交談。 第一次交談結束前要給病人留下議論和提問題的機會。也許要鼓勵才能使他說出他所關心而又未充分談論的問題。病人還要尋求更多的信息, 他要求進一步明確專業的治療者的某些評論, 如此等等。 同病人一起審核一下有關治療的一些事務性問題, 如費用(如果恰當的話) 見面的頻率及初步的療程。有可能的話可與病人一起擬定治療的基本目標, 告訴他以後可能需要修改。在每次交談結束時, 最好能歸納出主要議題並指出重點。有時也可用一個主題將各個議題貫穿起來。最後,如果恰當的話給病人安排家庭作業。家庭作業可以有, 進一步思考某一個題目, 記錄所做的夢,寫日記, 記錄當天出現的症狀, 把治療中學到的東西變成行動。在下一次交談中請病人報告他的家庭作業。這有助於在各次治療間歇期保持心理治療的連續性。

小結

本章嘗試回答了 。何謂心理治療" 這一問題--作者以歷史 --文化的角度進行了考察,討論了心理治療的實施者所提供的治療種類以及接受治療種類以及接受治療的是些什麼人。主要側重於各種心理治療基本原理及具體方法之共同的治療功能。最後也概要論述了本書涉及的所有心理治療的一般原則和方針。

(第一章完)