麻 園 頭 溪 ㄟ    蜉蝣論壇

     

An Introduction to the Psychotherapies

Sidney Bloch

1996, Third Edition

第二講

個別長期心理治療Individual long-term psychotherapy

作者:Jeremy Holmes and Sidney Crown

傑洛米•荷爾梅斯及西得尼•克朗

譯者:潘建志

在這一章中,作者傑洛米•荷爾梅斯和西得尼•克朗描述了以解除症狀和改變人格為目的的個別長期心理治療。 作者先綜述其精神分析的基礎,再以實用的角度來描述治療 : 包括病人的選擇,評定,治療前的準備,如何訂立治療契約,設定治療的目標和中止治療 。 詳盡地論述了治療過程中會使用的技巧和可能發生的問題。最後一節更討論了進行長程心理治療前所必需的訓練。

心理治療的大家族包含各種"談話治療",可進一步以模式來區分(如心理分析,認知'行為治療,系統治療等),或以形式來區分(如個別,團體,家族等),以期間來區分(如短期,限時性time-limited, 長期)(Holmes 1991).雖然長期心理治療嚴格地來說,可視為支持性治療或長期的認知治療,但常被視為是分析性心理治療的同義詞,而後者將是本章所要處理的主題。分析性心理治療是心理分析的衍生模式,處理病人的期間長達數月甚至經年,頻率是每週一到三次。

精神分析和分析式心理治療
PSYCHOANALYSIS AND PSYCHOANALYTIC PSYCHOTHERAPY

精神分析(Freud 1922)是第一個將心理學的方法系統地應用於緩解精神症狀和變化人格的各個層面。 它試圖以心理學理論和特有的心靈結構模型聯結各種異常的心理狀態,特別是歇斯底理,以及人格發展,日常行為中的夢,口誤和記憶錯誤。

目前施行心理分析的明確特徵包含了:

    每週會面四到五次。

    使用躺椅。

    強調夢,鼓勵病人使用自由聯想來說出進入到心中的每一件事情,不管是多麼猥褻,不合理和困窘。

    使用解析,將病患目前的困擾問題的陳述和過去的困難,特別是童年經驗相聯結。

    表達而非支持性的方式,挑戰病患的防禦,鼓勵兒童式的,非理性情感經驗和口語表達。

    治療性地沈默,被動,且曖昧。和其它型式治療相比,治療者的反應只作到引發談話,對自身的透露的也很少。

    治療的中心要旨在移情和反移情關係。目前對移情/反移情的概念已從佛洛依德的原始概念,即目前病患和治療師的關係反應了病患過去的人際關係上,擴展到病患對整個醫/患關係的潛意識層面。(Sadler and Sandler 1984)。保有移情關係在於顯露病患內在世界的基本星象圖,並確定他將何種假設和偏見帶進治療關係中。

    藉著結合病識感,由解析來的自我了解,和因為由一個中性的,但具有同理心的治療者修正(disconfirm)先前對世界的偏見,以此加強治療。

上表是異質性的,部份是治療的安排,部份是治療的態度,部份是治療上對何者才能有效改變的概念。在分析式心理治療中,病患一週接受治療一到三次,常常是坐著的,(特別是在治療的早期),治療的基礎是解析和移情的疏通。有許多爭論和某些研究嘗試將心理分析相對於其它較不密集的心理治療的獨特因素區分開來,如梅寧哲計劃,一個觀察42個病患分別接受心理分析和由分析性心理治療變化出來但相似於分析性心理治療的長程支持性心理治療,結果是兩種治療間沒有顯著的不同。(Wallerstein1986) 肯妥維茲(Kantrowitz)等(1990)同樣的發現大約只有半數接受分析的病人被他們的治療者判斷進入了"分析程序",這是指在治療中被修通了的移情性精神官能症,但治療結果和這樣的都過程不相關。這個結果顯示心理分析中的強度和是否使用躺椅並不表示分析過程就會進行,而且,相反地,以移情關係為基礎的治療在見面次數少的情況下會更可行。

個別長期心理治療因此最好被視作一個光譜,由心理分析,分析性心理治療,乃至於依強調重點不同的"表達性-支持性"或"支持性-表達性"治療,到完全支持性的治療以及長期咨商。分析式心理治療算是心理分析中分出來的一個面向而不是類別,在強度上比較沒那麼強,也比較沒那麼純粹,在移情性治療的基礎上含有較多的支持性和認知性的因素。相對於傳統的內心式的心理分析,分析性心理治療所強調的在人際和社會層面及存在問題之上更注重一個人及他的關係的全體感覺。

分析式心理治療做這樣的修正是相當實際的,因為和完全的心理分析相比,可能花較少的時間和訓練,也較便宜,較適合大眾治療,他需要較少的資源。更重要的是,它適合兩種病人,一是問題還沒有嚴重到需要心理分析的病人,另外就是那些有嚴重人格障礙,需要足夠的治療強度來引發進展,但強度又不能大到造成退化和進一步崩潰的病患。


分析式心理治療的理論背景
THE THEORETICAL BASIS OF PSYCHOANALYTIC PSYCHOTHERAPY

心理分析的貢獻
CONTRIBUTIONS FROM PSYCHOANALYSIS

今天的心理治療者所用的基本概念大多是弗洛伊德在1920年代就建立的。 包括在夢中和移情關係中表現出來的潛意識生活,圍繞在依底帕斯情結中的心性(psychosexal)發展模式,防衛焦慮的重要性,將心靈分為三部曲的本我,自我和超我(良知conscious)模式,以使用以自由聯想和解析為基本的治療工具。(Freud 1900, 1923)

自佛氏以降,精神有許多重要的理論發展。佛氏的女兒安娜佛洛依德(A Freud 1937)將防衛機轉的概念系統化,她在想法在美國被哈特曼(Hartman H.)所運用,目的在強調自我的中心角色在適應環境以及防衛保護自我免於支持性環境被破壞時的干擾影響,以及內在情感對主控需求的強大情感的重要性。(Erikson 1965) 維倫特 (Vailiant) (1977) 進一步將這些成果發展到他對心理衛生的長期研究上,發現使用"原始"防衛機轉諸如分裂多和精神病理有關,而較成熟的防衛如幽默和昇華關乎身體和心理的健康。

英國的心理分析思想自30年代起即由客體關係理論(ORT)所主導,主要源自克克萊茵(Klein),費爾貝恩( Fairbairn), 貝里恩(Balint), 畢昂(Bion), 及溫尼科特(Winnicott)的影響(Greenberg and Mitchell 1983; Kohon 1986)他們各自以不同的方式反對佛洛依德早期所強調的"驅力"理論,而撿選了他晚期的對重要形像和關係的內化心理反映的概念。

梅蘭妮•克萊茵的兒童的分析工作讓她相信,佛洛依德那將潛意識視為一個滿是未經馴服的性和攻擊驅力的"沸湯鼎鑊"(seethign cauldron)的模式,在兒童的情境中必需視做這些驅力是指向一些特別形象(客體)的。貝里恩(Balint)提出生後就尋求關係的嬰兒有一種"原始傾向 "primary clinging", 而費爾貝恩(Fairbairn)也同樣指出"驅力是客體的路標",我們不能倒因為果。克萊茵(Mitchell 1985; Segal 1964;Hinshelwood 1989)發現在兒童的心靈內在再現了雙親,兄弟,自我,和身體的一部份(部份客體)("part-object"),如乳房,口腔,陰莖,臉孔和尿液。她提了在童年的幾個月中原初的必然宇宙中,好客體(由滿足經驗而來的)必需要和壞客體(由挫折和痛苦而來的)分開。她把這種狀態稱做妄想'分裂位置。(PSP),她相信這構成了邊緣性人格的分裂和情感易變的基礎。PSP的一個重要概念是曖昧的"投射性認同" (projective identification)一詞的運用,這是種嬰兒的防衛機轉,藉著投射至某些適當的客體來處理痛苦,因此它可能會意識到,而且也實際上是被引導至和被投射的客體取得協同。治療者在治療邊緣性人格病人所明顯出現的難令人能以承受的無力感,敵意,或有時候出現的不適當的防衛,都可以用這樣的投射認同來理解'他們潛意識中體現和扮演了病患的內在世界。(Kernberg 1977)

在正常的發展中,「好」和「壞」一起在 "憂鬱"位置(DP)中出現。如此的命名是因為克萊茵思索,當成長中的嬰兒發現他原先所恨的母親("壞乳房")就是他所愛客體("好乳房")之時,會出現原發的憂鬱情感。對畢昂(Bion)而言,從PSP過渡到DP須"包圍"(containment)在母親的包容之上,,忍受和消融嬰兒的怒憤讓它可以在適當的時刻以愛來重新整合,轉化成健康的攻擊和自我肯定。同樣地,治療者也在提供這般的"包圍",來使病人由分裂進展到整合。

雖然屬於克萊茵分析術的之列,溫尼科特 (Donald Winnicott)(1971;Philips 1988)卻有不同的想法,他對母親'嬰兒關係有較平和的觀點。溫尼科特因他的過渡空間觀點而為人所熟知,這是個重疊的中介於母親和嬰兒潛意識的地帶(病人和治療者亦是),在這空間中情緒可以抒發,遊戲和創造得以生成。他將"過渡客體"的轉換看做這一個過程的延續。

自1980年代後,美國精神分析的觀念受到海因茲•寇哈特 (Heinze Kohut) 的影響,他發展了自體心理學的概念,源自佛洛依德對 "自我保有性驅力" (寇哈特稱做自戀) 及 "導向聯結他者驅力" 間的差別 (寇哈特認為這是 "借自" 自戀驅力因此算是 "依賴的"(anaclitic) )。但相對於佛氏的是,寇哈特將他謂之"自我-客體"(self-object) (如自戀) 的需要的並不僅為關係的原始前質所需,而是從出生後就並存,且會持續一生,而其目的也只是為了健康。他把在治療過程中常發生的將治療者理想化看做是自我客體的正向需求,就如同兒童理想化他們的父母,不過治療時卻必需藉著 "適度去幻像化" 而漸以較現實的觀點來代換之。他將心理治療看做是因環境受挫,主要是缺乏母體同理心中站起來,而和克萊茵的模式(此觀點由受克萊茵影響的美國心理分析家Kerberg所擁護1984),即問題是源自心理的內在因素如攻擊性過度充滿有所不同。受寇哈特影響的治療者因此強調同理心是治療的中心工具。

由心理分析的反對意見中來的貢獻
CONTRIBUTIONS FROM PSYCHOANALYTIC HERETICS

心理分析的歷史中充滿著反對和批評,一些傑出人物的想法影響了分析性心理治療。容格認為佛洛依德忽略了人的宗教靈性,而太過強調把性當做人類苦難的根源 (Stevens 1991).容格學派的治療比完全的佛洛依德派較為全面,強調自我實現和人格整合。阿德勒將社會面向介紹到治療之中,將:器官低下"和"自卑情結"看做不但是社會學也是心理學的名詞。女性精神分析的前驅者卡倫•杭妮(Karen Horney),更擴展阿德勒的觀點來審視男人(和女人)的父權文化內涵。

約翰•鮑比(John Bowlby) (1988; Holmes 1993)同樣地覺得心理分析低估了環境受挫對精神官能症發生的影響。鮑比的依附概念,是心理分析和人類學的混合體,認為外在現實首內心世界都需要"安全堡壘",來成為心理健康的中心。提供這樣的安全堡壘是治療者的要務,根據他對外在環境失敗在精神病理所扮演的角色,bowlby 也預期了兒童時期的性侵害的再現是形成精神官能症的重要原因,對悲痛的哀悼是心理治療的中心特徵。在美國,人際心理學,如蘇利文(Sullivan)(1953)同樣強調病患的社會環境是引發也是治療精神官能症的重要因素。人際治療(IPI)設計了系統化式的治療來強調這些差異性 (Klerman等1984) 費倫齊(Ferenczi)對心理分析傾向成為"心靈之間"所不滿 (如Freud 1937),因此提出"主動技巧",認為治療者須明顯地支持,而且確定病患成為人的價值,也因此導出一個出名但危險的說法"是因為治療者的愛而治療而治療了病人"。他的簡短治療模式為Alexander所採用,經過梅倫(Malan), 西福尼奧斯(Sifneos)和梅恩(Mann)以及其他人的努力,短期動力心理治療已成為後繼而起的心理治療模式,和分析式心理治療並駕其驅。梅倫(1979)強調動機的重要性和以及治療聯盟,治療對話的發展,類似於霍柏森(Hobson) (1985)的治療的"溝通"模式,移情解析的中心化成為改變的載具, 治療者要能維持焦點,不要讓治療淪為漫談或是身處被動。

由其它心理治療學派而來的貢獻
CONTRIBUTIONS FROM PSYCHOTHERAPY

一股非心理分析的流風謙謙地造成了分析性心理治療的進步。傑洛姆•法蘭克(Jerome Frank)和 J. B. 法蘭克(J.B. Frank )(見第一章)(1974,1991) 相信,不同的治療派別,其實有著他們各自的滔滔門徒所不樂意相信的的相似之處,而且整體而言,沒有一種治療比其它任何一種更加有效。這個觀念後來經過研究結果証實,魯柏斯基(Lubersky)等人總結這些研究而提出有名的 "杜杜鳥宣言" (dodobird verdict) :「人人第一,個個有獎。」(All have won and ereryone shall have the prizes.)他對治癒的研究顯示在所有效的心理治療堶掖ㄕ "共同療效因子" (Common factors), 且將之歸納為 ( a ) "再次得志 (remoralization) "--在受苦時蒸餾出希望 ( b ) 提供和治療者的關係 ( c ) 提供對問題或疾病的解釋 ( d ) 提供承受或克服因難的方法。在分析性的心理治療中,最後一點即是學習把焦點放在夢上,規則地出席治療,和自由地聯想。

卡爾•羅思嘉 (Carl Rogers) (1951) 提出了"個案中心療法"(client-centred therapy)的概念,也以研究証實了有效的治療者同時擁有 (而且是可以訓練而達到的) 同理心,真誠,和 "無我執的熱心" (non-possessive warmth)。(Truax and Carkhuff 1967)啟示我們不管理論有多麼複雜,成功的分析性心理治療總有這些基本要件。最後,亞倫•貝克(Aaron Beck)的成就(Beck et al 1979)有著相當大的影響力,值得一提。認知治療,原先被設計成神精分析的解毒劑,但其實兩者有許多類似之處,特別是認知治療進展到被用於長期地治療人格障礙的病人之時(Beck 1993)。分析性心理治療家常規則地對病患提出認知上的挑戰,比方,他們常去質問患者在隱匿在移情之下的對立的或悲劇性的假想。因此,這會給遭父親性侵害而對治療者彆扭服從的病人一個暗示 : 「看來,你好像假設了我只能成為一個憂鬱的母親或暴力的父親。」

譯註:本文部份譯名參見【精神動力學翻譯名詞索引/1997.02/北市療楊添圍等合譯】

(第二章1/3完)

第二講

個別長期心理治療Individual long-term psychotherapy

作者:Jeremy Holmes and Sidney Crown

傑洛米•荷爾梅斯及西得尼•克朗

譯者:潘建志

(接上期)

長期個別心理治療的功效

The efficacy of long-term individual psychotherapy

幾個對心理分析的研究顯示三分之二的病人進步,這些進步在長期追蹤中也可維持。(Rosser等1987; Kantrowitz等1990)。要對長期治療做對照實驗,在邏輯上是不可能的,但是幾個短期動力治療的研究指出有效值大概在0.6-0.8之間 (Dimascio等1979;Woody等1990;Crits-Crstoph,1992,對短期動力治療的集束分析及一次嚴格的分析)。華倫斯坦(1986)的研究中所顯示的結果清楚地指出,心理分析中的一些絕對因素對最後的結果影響很小,而支持性或"非特異性"的因素卻占了很大的重要性。對長期心理治療的過程-結果的研究仍是一個值得投入的領域。

評估及綜合論述:長期心理治療的適應及禁忌症

ASSESSMENT AND FORMULATION : INDICATIONS AND CONTRAINDICATIONS FOR LONG-TERM THERAPY

評估 'aasessment' 這個字是由拉丁字 'assidere'衍生而來的,原意是'坐在身邊',但也有訴訟和評估資產的含意(Holmes 1991)。為了長期治療所做的評估同時包含兩個元素 : 一是溫暖而同理地嘗試進入並了解病人的內在世界,二是對其強處和弱處做出冷靜的分析。在進入分析性心理治療之前,治療者必須考慮病人的精神科和發展上的診斷,建立包含和排除的診斷準則,並完成精神動力學的綜合論述。

診斷時的斟酌

Diagnosis considerations

分析性心理治療的觀點在廣度上而言是既深且窄的。心理分析最初是佛洛依德和布魯爾設計用以治療精神官能症,特別是歇斯底里。佛洛依德不久後就將依底帕斯情結看做是精神官能症的核心,並以依底帕斯的名詞建構了包括強迫性精神官能症,性問題及心身障礙的概念。依底帕斯的情況被看做是"三人的問題"(Balint等 1972)包含幼兒和雙親的的不均衡的掙扎,各自忌妒著想要排他性的占有,在性未成熟的兒童上出現的罪惡,排他,生氣,敵對,和不適切,以特別是潛抑的防衛機轉來處理。這種防衛機轉的崩潰造成了心理症狀出現。

在早年,心理分析差不多是唯一可用的治療形式,而依底帕斯情結的概念也在許多診斷和情緒障礙上有不同程度的成功。今日,對一些特定的疾患許多有效的非分析性的治療方法可使用,包括對強迫性精神官能症的行為療法和藥物,對性障礙的配偶治療和行為治療,焦慮症的焦慮治療。結果是,分析性心理治療的焦點漸漸轉至人格問題。這種轉變和先前提到的客體關係理論和自我心理學的發展平行,開展了所謂 "前依底帕斯" 和 "兩人心理學",嬰兒的發展中的前一兩年間主要關注的在自身和基本的照顧者,這通常是母親。

因此,進入長期個別心理治療的個案常是嚴重人格障礙患者。(見Stevenson及Mears 1992,一個有關邊緣性人格的長期治療的研究中顯示出) 病人的問題常是廣泛而長期而不是謹慎而有限的。如重覆發作的憂鬱症患者,長期的殤痛反應,長期而頑抗的焦慮,反覆的人際關係困難,特別是自戀型的和邊緣型的人格,充斥在分析性心理師的工作中。許多都在幼年有著創傷,包括忽視和/或並有性和身體的侵害。

當完成精神醫學的診斷時,評估者也想要斷定綜合論述。症狀主要表現出"妄想-分裂"特徵的病人,會將他的世界分成好的和壞的,把他人當作是部分客體,或是以誇大的妄想來自戀地抵抗自身的憂鬱,這會被看做是因早期的兩人缺乏關係而受苦,而將是治療難以回應的主題 (Wallerstein 1986; Horowitz等1984)。十分干擾的病患需要大量的支持,較少干擾的病人可以用認知和其它方式來治療。在這之中的,也就是"病的夠厲害而要治療的,但又健康的足以忍受"的(Thomas及Kachele 1987)或 "病的夠厲害而值得治療,但又健康的可以從中得利"(Bateman及Holmes 1995)是有潛力做分析性心理治療的病人。

納入和排除的診則

INCLUSION AND EXCLUSION CRITERIA

對分析性的心理治療,有個有點不太公平的原則 : "要的就紿他" (to whom it hath it should be given})。幾十年來的研究顯示有態度正向的病人比沒有的病人更易由治療中得益。 (不過這對所有的治療都是一樣的) 年輕,有吸引力,善言詞,有才智,和成功(YAVIS)的病人在治療中表現會較好(Luborsky等1971)要謹記在心的是並不是這些特質本身能防止引發情緒問題。馬蘭(1976, 1979)指出過去至少曾有一次好的關係,經由工作有正向成功的証據,運動,藝術天份,甚至是幽默感,都和動力治療中的良好結果有關。

馬蘭也提出了他的 "惡化病況法則",指出一個病患過去若有干擾行為的病史,如藥癮,淫蕩,暴力,或自我傷害很容易在治療之中表現出來,這暗示我們的病患若有藥物濫用,反覆自我傷害,精神病,防衛性的體化症,強迫性的官能症等問題在進入長期心理治療之前就要多考慮。不過有時候還是可以對他們做治療(但話又說回來,如果不幫助這些病人,分析性心理治療又是為了什麼?). 但這時候要和其他的治療者合作,如家醫科醫師,精神科醫師,社區精神科護士,以及在危機出現時予住院治療。

會談時的行為

Behavior at interview

評估時的會談是未來精神動力治療的小宇宙。一些看起來相異但是有重疊的結構和預測動力治療的是否良好的結果有關 (馬蘭 1973;Sifnos 1969).這包括了有動機去改變,能在治療中顯露情感,正向的治療聯盟 (Bergin and Lambert 1986),以及"心理敏感度"(psychological -mindedness),後者的擁有的特徵包括能由外界來看自身,可忍受心理的創傷,以及思考的清明。馬蘭(1979)所說的 "跳蛙" (leapfrogging) '這是一種心理治療的對話,包括描述情感的種種面向,治療師對此以評論和解析來反應,病人再進一步在反應中打開心胸,等等。舉例而言(簡化的):

病患 (因離婚而引起的憂鬱症) : "當我開始接近一個人我總會退縮且開始想逃走?

治療者 : "你想這會不會和你在年幼時的母親去世有關?,而且你有一種無法相信任何人的感覺,包括我}.."[移情解釋]

病患(安靜,哭泣) : "我記得在喪禮時,我的奶奶想以手抱住我,但是我把她推開,我的父親為此責備我,在那麼多人面前這讓我很難堪,我為此而怨恨他\rdblquote

對所謂的YAVIS病人而言,很吊詭的是,最能進入心理治療過程,而且可能是最沒有病的人,是最適合治療的。一個病人在開始被要求去"自由聯想時說 "如果我能這麼做,我打一開始就不會來了"。Nemiah等(1976)造了一個字 "alexithymia" (情感表達不能) 來形容那種無法將情感表現在語言中的困難,他認為這些病人特別容易有體化症的問題,但完全的 "情感表達不能" 是治療的禁忌症,一點程度的 "情感表達不能" 則是被看做病患需要被治療的理由,存在治療者能力中的技巧是在幫助病人克服他們無法以語言表達情感的困難。類似的還有"動機",這並不是固定的項目(Entwistle and Wilson 1977),如果治療被認為是有效的話,可以快速地生成。研究証據和臨床經驗一般而言顯示出治療早期的強烈治療聯盟是良好預後的最佳預測因子。

精神動力學的綜合論述

The psychodynamic formulation

綜合論述是對病人目前問題的發現一個核心架構。(Hinshelwwod 1991).病人和治療者在此時協力動作,像是對文學文本或音樂樂曲中的詮釋,想要抓住作品中的深層結構。(Holmes 1992)綜合論述將現在的問題,過去的困難,結合到馬蘭(1979),梅寧哲和荷茲曼 (Holzman)(1958)所謂的"病識三角"之中。

因此在上個例子堙A治療者注意到他自已在治療早期想和病患接近之時有著排斥和被排除的感覺,並同時有些挫敗和因此被惱怒的反轉移的情緒。綜合論述指出病患以退縮和生氣的排斥來反應失落,病患因離婚而引發他早年母親的失落反應,這一點本身也輕微地表現在接近治療者的反應之中。馬蘭所謂的"防衛三角",在這個案例中表現出來的是對親近的深層需求,失落之後將有的焦慮,以及抗拒親密的防衛性結果。(見以下對馬蘭的三角的進一步討論)。

魯柏斯基(魯柏斯基及Crits-Cristoph 1988)等人系統化了綜合論述的過程,不但是為了銳化治療思考也是為了研究的目的。魯柏斯基指出綜合論述包含辨識出病患內在的需求,他者對此需求的反應,以及病患自身對這些反應的回應(在上個個案中,分別是想被接近,對失落的焦慮,和對接近的排斥 ) 萊爾 (Ryle)(1990)強調精神官能症問題的自動充滿性本質,在其中病患的核心狀態'在此是所謂的內在孤寂'被他的反應及行為所加強; 病患越是習於排斥和推開他人,他的隔絕感也就越重。

開始治療

STARTING PSYCHOTHERAPY

準備

Preperation

病患需要被鼓勵進入治療,有時要哄騙,當然他們要足夠的資訊來決定要不要接受,為什麼治療者認為治療是必須的,還有所需的時間和花費。反應在這些言詞中的是非格式化的正向的要求,治療者應表現出溫暖和同理心,將希望灌注在病人身上; 治療者必需要覺得他要去助人而他也真的可以,目前,在準備階段時該要放下大量心力的概念已被廣泛的接受。基本的原則很清楚,治療者必須是他本身,不是表演出"治療者"的那一個部分,是其它另一個扮演治療者的人。治療者和治療的形式因人各異,治療的誘導步驟因此必須因著適合治療者個人的風格和他們所治療的不同病人而變化著。舉例而言,在治療開始時有些病人需要挑戰,但有些人需要勸說。

治療契約

The therapeutic contract

在治療者和個案之中的安排--既是一般的也是廣泛的,部分是固定的部份是協商的--構成了治療的契約。彈性是關鍵詞,唯一不變的,或是相對上不變的契約成份是啟始時的約定 : 時間,長度,和會面的頻率。雖然這些在日後可能會改變,但起碼應在一定的時日內被認可;治療者和病患的日常生活需要固定的架構。經過治療,大多數的改變應該儘可能經由徹底的討論和疏通,而不是因為一時的衝動。這需要時間去看各個層面,來了解改變的全部意涵,包括病人的性格,他的問題,他的生命處境,他和治療者的關係(移情),以及各種相關的,並因此有助於建立病人的病識感。

治療的目的:建立焦點

Goal of therapy:finding a focus

設定目標是個有爭議性的主題,長期治療的一個好處是對此可以採取相對上--如和危機介入相比--較寬裕的態度。有許多寬廣的目標可以被討論,如症狀的解決或增加對工作的滿意程度,不過人格的改變是一個常在治療早期無法被病人或治療者所察覺的基本目標。當考慮進病患來治療時的目的時,對:動力核心"的建立是一個持續而可交涉的暗含治療契約。馬蘭(1976)和西尼歐斯 (Sineos)(1969)的短期心理治療的文獻中指出,對特定的目標有清楚的焦點要是必要的。湯瑪和卡謝爾 (Kachele)(1987)將心理分析看做是治療的局部形式,任何一段時間,不管目前組織中的工作是什麼周圍都會有個動力學的核心,但這可以慢慢移動著的。

心理治療的嘗試

Trials of psychotherapy

大部分的病人可以很容易地歸位為兩種,一種是不易由長期心理治療中受益的的(不過他們可以由其他的治療中獲益,因此可以引導過去),另外就是會受益的。這兩類之外的病人,評估之後可以做一個嘗試治療的決定 : 這通常要3-6次,在之後適不適合治療就會較清楚。

重要的第三者

Significant others

心理分析在傳統上只治療病人,並且強調病人所達到的改變將會令他周圍的人有適當的改變。但近幾年來,隨著婚姻和家族治療的越來越受關注,人們漸漸了解到忽視病患生命中的重要的第三者將對治療本身和病患的關係發生危險,特別是忽略了配偶,和對小孩的治療。因此,在此不但有倫理,也有臨床上的問題要被考慮。

我們難道在改變病人的親密關係之前沒有一點自覺我們在做什麼而採取必要的注意嗎?因此,如果有重要的第三者,特別是配偶,來參與治療的決定通常是適當的。這包含了在評估初期的會面和討論,以讓每一個人都了解該付出什麼'不過要記得這樣的會議會給未來的移情造成衝擊。相關的人員以這樣的方式完全參與將對治療有益,能減少未來他們對治療可能的妨礙,且可鼓勵他們合作。治療者的責任也可以擴展,幫助配偶或重要的第三者根據自已的意願來得到必要的治療; 舉例而言,如果病患的改變被証明是太過於困難的話也要幫助伴侶做適當的容忍。(完)

 

 

 

第二講

個別長期心理治療Individual long-term psychotherapy

作者:Jeremy Holmes and Sidney Crown

傑洛米•荷爾梅斯及西得尼•克朗

譯者:潘建志

治療策略

Theraputic Strategies

第一次治療

The first psychotherapy session

這像是治療準備期的第二個階段,但病人更深入地去看待治療。要強調的是治療者的細心和輔助。不要讓那些太緊張以致想到的事都說不出來的病人覺得很痛苦。如果病人真是這麼緊張,那麼將會談改變成簡單的方式是合理的,比方說問他病史中較明顯的部份,並暗示他可以喜歡這種談法。許多病人會因此反應得較鬆弛並且感激治療者,不論他是不是會真的能進一步並且去談醫師建議的方向。假以時日,他們會漸漸地不需要這麼做。

一些擅於言詞的病人開始時不需要幫忙,較不是那麼複雜的病人,也許是較沒有受過教育的病人,可能需要相當的幫助,這需要在善意的氣氛中給予。有些特別的病人,可能要刻意地注意溝通上的困難,比方說,對他們使用具象而非抽象的名詞,(用"壓力"而不用"焦慮"),並幫助病人學習在治療情境中如何有效的運作。"分析的蜜月期"對病人而言是合理的,對病人而言這是學習如何和治療者一起工作並知道一點彼此的性格。

在這一時期過後,治療的進展難免會遇到困難;以精神分析的理論而言,阻抗和潛意識的阻斷會浮現,為了克服這些,必須形成治療策略。最初和最重要的考慮是先前所提的移情和反移情作用。另外有五個主要的介入類型 : 澄清,聯結,反映,解析,和面質。


澄清

Clarification

澄清是一種常見的治療活動:對病人說的如果有那些不了解,就問。病人的生活是複雜的,在評估中所得的病史只是一小段,當真實的陳述浮現,隨時都要進一步的闡明和澄清,這個原則特別是在其它文化上的病人,比方治療者可能不了解千里達或是孟買的婚姻或家庭習慣,那他就該發問。同樣的病人可能有一些專業技能是治療者不熟悉的,比方,音樂家和他的問題相關的樂器技巧。另一種的據肯柏格(Kernberg)所言的澄清的運用,是偵測出病人是否比治療者懷疑的更加混亂:不清楚的言詞可能表示不清楚的思考。不清楚的思考因此可以反射出精神官能性的焦慮,或表現出精神分裂症的思緒,因此指向是先前未被懷疑的精神病。精神官能症的病人也會這樣,但是精神分裂症的病人的想法會更進一步變成混亂。

聯結

Linking

治療者常常藉著以說明聯結來幫助病人,這是他所看到的而是病人所忽略的。(舉例而言,一個年輕人對他的女朋友相當的嫉妒,和他在七歲時母親因姊姊的死亡而憂鬱,無法照顧他產生被放棄的感覺之間的聯結。)事實上,治療的所有目標就是嘗試作這樣的種聯結,並因此使原來感覺片斷而不完整的生命更加凝聚。在情感上最具有強烈聯結能力的型式是隱喻的使用。(Holmes 1992).治療語言的大部份對話是相當非自覺性的,隱喻的 ("我覺得我好像沒有一個安全的避風港"'一個和他的養子有過許多次爭吵的年輕女性這麼說 ; "我覺得我老是在事物的邊緣"'一個有性交進入障礙的男孩這麼說。) "隱喻"和"移情"在語言學上是相同的,兩者都意味著: "領會貫穿"(Carrying across)。

如之前所提,馬蘭(1979)曾經系統性地描述了他的心理治療的"兩個三角","個人的三角"(或移情的三角),一起聯結了病人和治療者的關係,病患現在和重要異已的關係,以及童年和雙親的關係。在這三角的每一點,--治療者,他者,雙親'之間都有著 "防衛的三角" -由焦慮,防衛和隱藏的恐懼所組成。因此,像之前所描述的對他女朋友有嫉妒想法的年輕人的焦慮,是嫉妒的症狀之一,他的防衛是他對她的佔有和攻擊,而潛藏中的恐懼是被放棄(Holmes 1994)。我們可以將分析性心理治療的工作理解為,經由解析逐漸的揭露並且意識化這些雙三角上不同面向之間的聯結。

反射

Reflecting

反射是由羅傑士派的 "個案中心式療法" 衍生而來的。要義是個案所呈現出來的問題或情境經由治療者的思慮中篩選,經由他的經驗描繪,並且以使得問題或情境更清楚的方式反映回去。就算簡單的反映技術都有極大的幫助。舉例而言,對一個面臨職業選擇的病人,治療者評論道:"對我而言,這個衝突其實是介於你想要做的想法和你感覺你應該做的想法之間。" 反映的主要特徵是沒有東西是附加在病人所產生的之外,也沒有東西被取走。

解析

Interpretation

正港老佛當年用的躺椅解析,心理分析的基本技術,是種嘗試將潛意識的動機,態度和感覺意識化以便病人能夠對自我學習到更多。病識感是心理治療引發個體改變基本方法 (Crow 1973),解析如果成功,應會增加病識感。解析使用在治療者觀察到和想到的,任何病人明顯的潛意識行為的每一層面上。 任何病人使用,明顯地為了要避免討論某些問題領域的策略,舉例而言,聲稱他太忙以致不能參加會談,或是內心的衝突(比方:家庭早年的衝突),都應被解析。

如上所述的馬蘭的想法,可以追至史特雷齊 (Strachey's) (1934)的 "變形解析" 論文,的將病人的現在困難,和治療者的關係,聚合至一個主題之內 : 這導向一個觀點,就是?FONT COLOR="#800080">勳☆悛R對情緒改變是特別有用的?/FONT>C這並不是佛洛依德原來的想法,他相信非移情性的解析也是同樣重要。事實上,在Piper(1991)等人的實証研究中提到,當治療者絕望地想挽回無效的治療聯盟時,在某些情境堸社W率的移情解析和惡化有關。

Offenkrantz和Tobin(1974)曾指出有四種情形下移情應該被解析:當病患在治療情境中表現出不當的情緒但又沒適當的原因,特別是這種情況時常出現 : 當病患自由聯想的流動受阻時 : 當治療者認為移情解析有助於病患時 : 以及當嬰兒時期的態度和過去的重要角色以及對治療者之間的態度的關聯接近病人的自覺時。

表現出過度罪惡感的良知(超我)需要被解析,以便發現其根源,並改變其不良的效果; 像認知治療師,分析性治療師也常試著幫病人由 "理所當然" 和 "應該" 中解放出來,這些信念常常在潛意識中暴虐地主宰了他們的生活。

對夢的解析仍是分析性心理治療的中心部份。(Freud 1900;Flanders 1993).夢境同時反映了現有的偏見和問題,早期的衝突,並表現了一個自然浮現因此不是刻意而純真的現在心境。(Rycroft 1979).病人應該藉由治療者分析性的幫助,學習去將夢解譯為經驗(表現內容)因此而了解它的內在意義(隱藏的內容)。

Steiner(1993)曾經將解析有用地分為"病患中心:和"治療者中心"。在治療的早期,治療者必需是包容和"代謝"(Bion 1978)掉投射,而不將之轉譯為解析,因為這對未進入狀況的病人而言,是相當突兀且令人迷惑的。治療者中心解析應留到治療較後較深的階段。

解析代表某種姿態,情緒,或行為觀點的假說,如果正確的話病人會增加病識感,改變態度,或表現更有效率的行為 ; 如果不正確沒有效果。有時候治療者在早期會有正確的解析,但之後再使用同樣的解析就會失效。宛如我們反覆閱讀一部複雜的小說或聆聽一首音樂之後洞察力會漸漸加深。主要的指導原則是在覺得適合的時候解析 ; 治療者不應被病患的負面的態度所延遲,也不應為他過度準備好接受的態度所竊喜。過度準備好接受,順從性 (Blackwell 1976) 可能其實本身是一種阻抗而反而需要被解析。判斷解析的有效性的唯一方法,是經由一般的過程漸漸加深治療中的神入。

面質:行動化

Confrontation ; Acting-out

間歇地,病患需要被面質他們行動的後果,雖然一般而言,病人較願意被解析的,但也應合併面質。面質基本上是一個挑戰 : 因此,舉例而言,只是解析病人的遲到是不夠的,病人必需去面對治療可能會變的無效而甚至必需被放棄。

行動化是一個特別的問題,需要解析和稍後的面質。行動化表現出病人拙於面對自已的問題和焦慮,而代之以常常是自我傷害的一連串動作。因此,在心理治療中要處理衝動性是很困難的,比方,一個酒癮的患者,一點焦慮症狀的增加就會以大量飲酒來舒解。企圖自殺,自我傷害,魯莽的駕車,人際關係的威脅比方說亂交,沒有必要的對上司挑戰而處於被解雇的危險,都是必須要面質的例子。

處理不適當的病人

Managing the unsuitable patient

一些病人以一種在評估期的時候無法偵測到的方式,表示他們不適合做長期的心理治療,或許因為他們是衝動的,多疑的,劇化型且有強的行動化,或是心理上有無法動搖的宗教或政治的信念無法因治療介入而穿透。處理的方式包含把基本的技巧由解析改變成支持;包含減少會面的次數。給予更直接的支持,而少去解析潛意識的動機,較不把焦點放在重構過去上:對現在的現實多放一點同理心(和工作和關係);且治療者變得比較透明。

結束治療

FINISHING THERAPY

中止治療的正面和負向的原因

Positive and negative reason for termination

結束治療同時有正向也有負向的原因。正向的原因是治療者和病人都Anna O. 佛洛依德結束得很難看的case覺得達到想要的足夠的進展'這當然不必是治療初期想達到的所有改變'而且已經到了理想的中止的時間。病人常常以他們主觀整體評估他們對自已的感受來評價治療,但治療者應該訓綀自已自律地進行系統化性的評估:包括症狀的解除和人格的改變,後者再分為工作,社交和性的領堿域。心理治療者漸漸被要求去量化他們治療所產生的 "健康收益",並使用如貝氏憂鬱量表,社會適應量表,或成人依附量表 (Adult Attachment Interview) (Main 1991)來評估治療進展(Bergin and Garfield 1994)

中止並不是個難以提出的常識,而一般人也會以善意面對。當治療者和病人都清楚治療中止是適當時,應該考慮病人的步伐。有的病人還要幾次的會談,有人希望到一些特定的日期如暑假,復活節或是聖誕假期。這時可能會發生 "負面的治療反應" ,引發症狀明顯的回復和喪失原先的進步,但是分析和討論其成因通常會有幫助。

打斷治療的負向原因可能是情勢上的,(如病人或治療者的工作變化),或是因為通稱的 "治療無效"。在後者的情形下治療者應該去試著確定問題何在 :是病人的症狀或是人格,是治療者的動作,是醫病關係,或是選擇了錯誤的治療形式。從這樣評估中,才會想去幫助病人在去適應下一個活動的進程:不要治療,另一種治療,相似的治療但換另一個治療者。雖然這些 "事後的追悼" 對雙方而言都很痛苦,但這將使得雙方都會成長。

進一步的治療

Further Treatment

和同樣的治療者做進一步的治療常常是可能的選擇。如果必要的話,病人在治療的晚期應該被告知,有可能再協商出一個新的治療契約; 而治療者並不盼望也不禁止進一步的治療。一般而言只有一部份的病人會回來,但是所有的病人在知道他們如果希望的話他們可以回來都會覺得感激和放鬆。如果治療者知道自已不能再提供服務,他應該提供其它同事或適合的診所的資訊。

治療者和他的架構

THE THERAPIST AND HIS FRAMEWORK

隨著經驗的增加,每個治療者都會發展出他自已的風格。有些較主動,有些較內斂,有些較具支持性,有些設法以不具攻擊性的方式挑戰病人:有些人保持不透明,有些人透露個人的一些事務但不妨礙治療。幽默感可能是不常被提出的成功治療者的戲法的生動部份(Bloch and McNab 1987).越有經驗的治療者,會越去學著去使用他的個人態度中對治療有益的部份。只有在治療者提供一個安全的空間,並且有著堅實但有彈性的界線,在其中病人才可以探索並成熟,因此,如果他太自炫於當做一名治療者,他需要在一個由倫理,監督和訓綀組成的安全架構下運行。

倫理

Ethics

心理治療應該保持在一個清楚的倫理架構下執行。(Bloch and Chodoff 1991;Holmes and Lindley 1989)倫理議題的主要關注在治療的界限上,包括契約,相關的費用,保密對性接觸絕對的禁止,不鼓勵那些不相容於患者和治療者之間專業接觸外的社交。後者常會發生,舉例而言,如訓練機構中學員和指道導者,或是在一個小鎮中'需要衫感而小心地處理。謹慎是最佳的對策 (見第十三章對這些主題的廣泛討論)。

督導

Supervision

對完美的忠告是,治療者不管多麼成熟,都不該在沒有督導的情況下工作(Pedder 1986). 有效的治療需要在治療者之中有著在神入經驗部份和觀察的,理性的部份間良性的分裂(而且,隨著治療進展,對病人而言某種程度上也有著如此的分裂)。若以發展上的概念而言,父親(也可能是祖父)是漸漸平衡內在強烈對母親和嬰兒的,的興趣,並提供母親客觀,利益和照顧的。(這可以看成是正向的衛伊底帕斯情境)。同樣地,督導可以在治療者過份陷入病人時加以拯救,幫助治療者如果他涉入太淺或是感覺無趣,辨識反移情的反應,比方愛,恨,挫折,停滯,恐懼和依附,並藉著將他們放進遠景之中,幫他們注入良好的能力。督導幾乎都有著保持治療在常軌的神密能力,只是簡單地談過一次,常在沒有明顯改變治療者的技巧的情形下就幫助他們解決問題。督導是唯一最有效的防止打破倫理界限的防衛方法。督導可以是個別的,或是在一個有資深治療者的團體之內,如果沒有這樣的人,藉著同儕或同儕團體的上互助模式也是可行的。

訓練

Training

只有少數的治療者像是有著天生的幫助人的技巧,但是他們也需要他們的天賦被磨練和擴展。自70年代後心理治療實行數目的急劇地增加,大部份包含不同內容的組合,包括理論的學習,督導下的練習,和個人的治療。這些訓練在三種主要的設施中舉行,也是專業資格訓練中的一部份,比方心理學,護理學和社工學以及精神醫學'目前在英國心理治療是精神醫科醫師資格訓練的必備要求。(Grant 等 1993)'現在在這方面總算能追上美國和澳洲的標準。在私人的領域中有不同內容的令人目眩的各式課程,範圍從分析性的,容格學派,折衷主義的,和人文色彩的訓練。大學中的學位和研究所課程也很多樣(Pedder 1989)在許多國家中心理治療者的專業認証已經被建立起來,在英國,組織體是英國心理治療協會( UK Council for Psychotherapy),這個組織致力於將註冊當做實行心理治療的法律要件。

大部份,但不是全部,進行長期心理治療的治療者會需要,或是被要需要對被治療有某些程度的個別經驗。範圍包括由敏感度訓練的工作坊,或是Bliant式的團體(Bliant 1972),或經由短期心理治療,到完全的心理分析。個人分析經驗的內化是和病人的治療關係的無價的模版,它常常會釋放治療者去運用反移情作用,也能夠對為數不少的,部份是因為自已內在衝突和懷疑而對治療裹足不前的患者,提供渴求的支持和探索。

結論

CONCLUSION

所有的心理治療,包括分析導向的心理治療,都因著他們能夠改變行為的能力而受到限制。每一種治療方式都必需經由研究來探索其長處短處。Paul(1967)的"原初典範" ( matrix paradigm)仍然是研究的指導性理念: "什麼的樣的治療方式,藉由那個人,對這個個體的那一個特定的問題最有效。" 分析式心理治療是最後進入研究領域的心理治療之一,但日漸複雜,通常是電腦化的研究'如成人依附會談(Adult attachment interview)(Malan 1991;Fonagy 1993)是個例子'意味著意義細微的差別和解析性的溝通可以開始被述及。長期的心理治療仍然是心理治療訓練和注療的核心,其價值和效率在進入第二十一世紀時將會同時受到挑戰並有著強力的辯護。