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精神動力學觀點的住院團體心理治療

摘譯自INPATIENT GROUP PSYCHOTHERAPY, A Psychodynamic Perspective

原著:Cecil A. Rice, Ph.D., J. Scott Rutan, Ph.D.

摘譯:趙文聖

  • 團體心理治療的沿革
  • Hippocrates(460~355 .B.C.)是第一位將精神疾病視為可了解的內科現象,如認為瘋狂乃是腦中的濕氣增加之故;而憂鬱(melancholia)乃是黑膽汁過多所引起。他的貢獻是不再視精神疾病為邪惡或必須懲罰的,而是可以治療的疾病。

    在過去的兩百年來,有三種治療住院精神病患的人性運動,分別是道德治療(Moral treatment),環境治療(Milieu therapy),以及治療性社區運動(Therapeutic community movement)

  • 道德治療運動
    興起於十八世紀晚期到十九世紀中期。Philippe Pinel被視為是這個運動的奠定者。他站在人的立場上,對病人提供同情與瞭解。從此之後,精神療養院才開始注意到病患舒適及安全的問題。
    道德治療通常包括了仁慈的照料,新鮮的空氣,在病患與工作人員之間也有著社交互動。病患有時也會被賦予必須負責的任務。
    不幸的是道德治療卻成為自己成功的犧牲品。因為它的成功,促使了更多採用道德治療的院所興建起來,院所也蓋得越來越大。結果病患卻被隔離起來,甚至被放棄了。結果精神科醫院不再是人性化治療的碉堡,卻成了龐大的收容機構,在這裡面,不可能有積極的個別化接觸。

    環境治療運動
    是從二十世紀早期開始,主要是希望在醫院中創造出類似於社會的環境。德國精神醫師Herman Simon認為個案的行為,會對周遭人的期待有所感應。因此他發展出一種治療方法,不只是評估病患的病理狀態,並且要評估病患最近以及過去的工作能力。工作人員循序漸進地鼓勵並指導病患去學習完成各項工作,Simon認為工作人員與病患之間支持性的氣氛,有助於病患復原及恢復功能。
    簡言之,環境治療確認了人性關係在維護心靈健康的重要性,並且運用了醫院的社會環境來支持個案的治療與復原。

    治療性的社區運動
    其主要的信念在強調1.社區中的每一份子(包括病患在內),2.社區中所有的關係,3.以社區作為一個整體(community as a whole),都具有治療的潛能。在工作人員之間,以及工作人員與病患之間的關係,抱持的是平等主義。治療與處置的計劃,是由工作人員與病患共同決定,所以病患也必須對自己的治療負責。
    此外,也強調在醫院中,病患所有的互動都包含在治療的過程裡。這是假設病患的困難、他們與社會相關聯的特定方式,會在醫院中得到類似的印證,所以個案在醫院中所出現的各種互動,都可被視為可以去了解病人困難所在的機會,以便發展新的行為模式。因為它的重要性是放在人際關係上,所以「團體」就變成治療性社區的核心。團體治療包括了各種會議與活動,如:團體治療,病患管理會議
    (patient government meeting),家屬團體會議,工作訓練會議,病房會議,成癮團體(addiction group)等等。
    所有上述的這些都被視為在醫院中創造治療文化的方式。以社區作為一個整體
    (community-as-a-whole)成為一種治療的工具,而這又強化了其他的治療方式。雖然在治療社區中採納了平等主義,但這並不意味著工作人員放棄了權威,它只不過是「在有必要的時候才引發」罷了。

     

  • 住院病人團體心理治療的歷史
  • 住院個案團體治療的歷史,與醫院的改革運動是互相交織在一起的。一般認為在美國,第一位開始團體治療的人是Joseph H. Pratt。他在1905年開始這項工作的時候,環境治療運動已經展開了。雖然有跡象顯示,在道德治療的一世紀前,早就有人做過團體治療的嘗試了。

    Pratt是一位內科醫師,他在波士頓等地治療肺結核的病患。在當地牧師的經濟援助下,Pratt醫師發展出由病患組成的「班級(class)」。成員約有2030人。班級是在成員的家中所舉行,每週兩次。在這些班級中,Pratt醫師教授疾病(肺結核)的知識,包括發作、療程、以及恢復的情況。若是已經治療成功的病患,可以在團體中分享這些經驗。這些聚會,最顯著的特色就是他們之間的友情、支持、和希望。

    在1919L. Cody Marsh以相似的方法運用在機構化的精神病患上。他的作法與Pratt很像,也稱它們為班級,當然他所上課的內容是精神疾病的起源與徵象。結束時甚至有考試,不及格者必須重考,也會另外再為這些病患找助教。
    課程的工作人員則包括了醫師、護士、社工、和助手(可能是台灣所稱的護佐)。
    Marsh認為,社會環境對維護健康與病患的痊癒相當重要,並認為工作人員必須能夠體認病患困難的本質,而以人性化的態度與他們相處。因此有人視他為治療性社區模式的創始人。

    約在同時,Lazell對住院的精神病患做團體心理治療。他比Marsh更誇張的是,他還教導病患有關精神分析的基本概念。

    在美國,Wender1920年代晚期到1930年代,對住院病患做團體心理治療。這些病患,在現今會被稱為Borderline。他所採用的是精神分析的概念,而並非教育式或指導式的方法。他認為團體是家庭的重建(recreation of family)。團體成員視治療者為象徵的雙親,而其他成員為手足。這可以讓成員有機會去重新處理他們所尚未解決的家庭衝突。

    1936年,Schilder也強調精神動力學的原則與自由聯想(free associations)的重要性。他強調當某位病患回憶起在他原生家庭所發生的特定事件時,其他的成員也常會回憶起類似的經驗或感覺。

    Foulkes強調以團體做為一個整體(group as a whole)的癒合品質。在這種模式,治療者必須相當主動地讓事情進行,並幫忙建立成員之間的關係,但也應該逐漸退居幕後,而讓團體做他們自己的癒合工作。
    他同時也觀察到團體視如何開始去影響整個醫院,而如此一來,醫院也可視為一個大的治療團體,則原先的團體就成為團體的部份。由此他發現團體是深深地被整個大社區所影響的。所以團體的個別成員之間、團體本身、以及醫院社區
    (hospital community)之間,都會有持續的相互關係。

    Moreno,心理演劇之父,可說是將歐洲與美國的團體治療連接起來的關鍵人物。他自歐洲開始他的工作,並且可能是第一位使用「團體心理治療」這個名詞。

    總結住院團體治療的沿革,在20世紀前半的團體,以教育和鼓勵為主,在後半則是以精神分析為取向。帶領者(leader)強調成員之間自發性的互動(spontaneous interactions),發展轉移關係,並對這些轉移關係與他們在團體中的行為,做分析與詮釋。通常,他們並不會給團體的成員任何有關病情的資訊。

    自從第二次世界大戰後,住院病患的團體治療有了相當正式的形式。通常是810位病患坐成一個圈圈,每節時間為4590分鐘,引導人為12位,成員被鼓勵與其他人做自發性的互動,並以這種自發性做為團體討論的題材。雖然各家學派之間的概念仍有些不同,如Foulkes等人強調「以團體做為一個團體(the group qua group)」的治療效果,而Yalom等人則認為治療效果是來自團體之內的人際互動。總之,大部分的團體都是在促進成員之間的關心、支持、以及相互幫助,並且提供鼓勵,希望與教育。

  • 住院團體治療的理論基礎

  • 通常我們較喜歡把個案的症狀與不適,視為溝通潛藏的問題,所以做法是了解它們,而不是消除它們。

    相關的心理動力學概念

  • 轉移關係(transference)
    此為精神分析理論的基本概念。它提供給治療者可以觀察個案早期關係的本質,與現在內心世界的一道「窗」。治療者必須了解,
    .成員對治療者的投射,是朝向治療者所代表的人,而並非治療者本身。

    防衛(defenses)
    人都需要保護自己免於恐懼和焦慮,在精神動力學中,這種保護就是由防衛所提供。
    Anna Freud曾經提出幾種最常見的防衛機轉為:regression退化,repression潛抑,reaction formation反向作用,isolation隔離,undoing取消,projection投射,denial否認,sublimation昇華。這些防衛機轉,有所謂的位階之分,有些防衛機轉比較複雜而細緻,在個人發展較晚期的時候才出現。在住院的團體中,較常見的是比較原始的防衛機轉,如否認,投射,和嚴重的行動化(acting out)(如突然離開房間)。所以雖然防衛對個人是必要的,但也會造成問題。
    以精神動力為取向的治療者,其目標並不是在打破這些防衛,畢竟這些防衛讓病患得以生存。所以有時處理的方法,是在矯正病患的防衛機轉之前,先降低個案焦慮的外在來源。
    ( 待續 )

    精神動力學觀點的住院團體心理治療

    摘譯自INPATIENT GROUP PSYCHOTHERAPY, A Psychodynamic Perspective

    原著:Cecil A. Rice, Ph.D., J. Scott Rutan, Ph.D.

    摘譯:趙文聖

    客體關係,分裂,以及投射認同(Object relations, Splitting, and Projective identification)

    客體關係「關係」的角色,在精神動力取向總是重要的一個層面。從生命中最早的時期開始,嬰兒總是在尋找環境中可以依附的人,通常是母親。在嬰兒發展出對自體(self)的親密感(cohesive sense)之後,這種早期關係逐漸被內化。通常住院團體中的病患,他們的自體感尚未出現明確的界限,或即使已有了清楚的界限,但也很容易在壓力之下,就崩解了。有許多的機轉,讓嬰兒與母親或其他家庭成員的關係,可以有內化的可能,並且因此發展出親密的自體。在住院團體中,扮演著重要角色的兩種機轉是分裂與投射認同。

    分裂

    分裂是分化(differentiation)的前驅或簡單形式。在生命起初的幾個月中,嬰兒與母親之間並沒多大的區分,這種早期的關係呈現的是一種整體(oneness)的內在模式,稱為自體-客體心像(self-object image)。好的與壞的自體-客體心像會被嬰兒彼此分開,即使這些經驗的來源是同一個人。

    當嬰兒逐漸從共生的、未分化的關係轉變成分化的關係時,嬰兒逐漸發展出獨立的自體與客體心像。但是這種分離也會造成嬰兒的挫折與焦慮,例如每當嬰兒需要母親時,母親不一定總是在場,嬰兒如何面對一位可能會帶來壞事的好母親?他的方法就是分離對母親的經驗,做好事的好母親與做壞事的壞母親不是同一人。嬰兒也同樣以這種方式處理自己的攻擊與不悅的經驗,如此就分為好的自體-心像、壞的自體-心像、好的客體-心像及壞的客體-心像。直到成熟之後,嬰兒才能對這些心像與關係做統整(integration),而體認到他們自己與別人,都同時具有好的與壞的成份。

    分裂只有當它沒有發生,或被太僵化地堅持、以致於無法發生統整的時候,才會成為嬰兒發展時的問題,長大之後可能就變成邊緣性人格。分裂在住院團體中常做為一種調適的方式,如將工作人員區分為好的與壞的客體。

    投射認同

    投射認同與分裂有著密切的關係。當嬰兒出現憤怒或焦慮時,母親總是立刻可以感受到。嬰兒的不舒服可是為是他們自己的一部份,而他們被迫必須對這些情緒做些處理。理想的狀況是,她們以冷靜且不苛責的態度來反應,而這通常可嬰兒冷靜下來。

    以嬰兒的角度就可以如下視之:因為這種不舒服是由他們的憤怒與焦慮產生的,他們必須驅逐這些不悅的情緒,所借助的方法就是將這些情緒與他們自己分裂,而將它們投射到母親身上。只有嬰兒將投射到母親的憤怒與焦慮,以及她們對這些情緒的冷靜反應,重新帶回給自己後,他們才會冷靜下來,. 這稱為再內射(reintrojection)。藉由投射給母親,嬰兒學習到如何忍受不適,以及如何讓自己舒服。

    如果母親對嬰兒的投射,沒有適當的處理,投射認同的問題就會出現,此時再內射的內容就會變成越來越多的不適,嬰兒就無法學到讓自己舒服的方法,而操縱他人去忍受不悅的情緒。

    住院團體的治療者常常會感到團體成員所投射認同的影響,此時他們的感覺或行為,會與自己平常感覺或行為的方式不一致。在理想的環境下,投射認同最昇華的形式可提昇到同理(empathy)。

    1. 詮釋(Interpretation)

    詮釋是治療者企圖使訊息對個案有用,以便幫助他們在意識中了解感情、思想、和行為的主要方式。具澄清作用的詮釋通常是住院團體中最有效的詮釋,這些詮釋藉由將個案的行為與經驗,與現在或最近的誘發事件做連結,以尋求個案了解這些行為和經驗。

    3.3 系統的理論(Systems Theory)

    我們所討論的概念集中在團體中個別的病患,但也同時注意到個案之間、個案與治療者之間的關係,就如同方才所提的轉移關係、分裂、投射認同等概念。然而也必須注意團體本身以及與醫院單位的關係。
    系統理論家企圖描述與理解在整個系統之間與其中的關係,也就是它們的結構與過程。

    1. 界限(Boundaries)

    在住院團體中,界限決定了哪些人在團體中、哪些人不是﹔是誰進來與離開,以及他們是何時進來或離開﹔並且也決定了什麼樣的訊息留在團體中,什麼訊息離開這個團體。一個有生命的系統,應該是個夠開放的系統,而能允許與環境互動,以便它們可以更新,成長與改變,但也需夠封閉,以便各個系統間、以及系統與環境間能夠保持個別性。所以界限是動態的(dynamic)。

    1. 位階(Hierarchy)

    一個系統通常也是另一個更大更複雜的系統,稱為超系統(suprasystem)的一部份,同時它也是由一些更小更簡單的系統所組成,稱為次系統(subsystem)。

    3.4 同形(Isomorphism)

    雖然每個現存的系統都有個別獨特的特徵,但是它們與其他現存的系統,其基本組成的特徵是相同的。同形對於了解一個團體或醫院單位的動力時特別重要。也就是醫院組織的特質,與團體和個人的組織和行為,是互相平行的。個人客體關係的內在組織,有時也平行於個人和其他團體成員、以及工作人員的關係。

    3.5 穩定狀態(Steady state)

    穩定狀態意味著,系統在接受了外來環境的訊息與能量之後,有能力接受逐漸的改變,而同時維持了永久且穩定的內在組織。儘管病人有轉換率(turnover rate),只要團體的界限能夠好好處理的話,住院病人的團體也會出現同樣的特徵。一個住院團體可以歷經一代代的病患,而包容傳統與新的學習,所以存在經年的團體,比起年輕的團體,會擁有更複雜的溝通、互動與象徵系統。所以涂爾幹(Durkin)以「自主的生存結構(autonomous living structure)」來指出團體具有自我維持的成長、組織、和保持的能力。

    太封閉或太開放的系統都無法維持穩定狀態,封閉的系統幾乎不會被外界的環境所影響,因此不會成長或改變。太開放的系統,它自己本身與環境之間交換訊息的速度是如此快速,以致於它的存在受到威脅。(待續)

     

     

     

     

    精神動力學觀點的住院團體心理治療

    摘譯自INPATIENT GROUP PSYCHOTHERAPY, A Psychodynamic Perspective

    原著:Cecil A. Rice, Ph.D., J. Scott Rutan, Ph.D.

    摘譯:趙文聖

     

    4.住院病患團體的精神動力學

    4.1團體本身有自己的生命與發展的順序。

    住院病患的治療團體通常會更令人困惑,因為所出現的題材本質較為原始,而且缺乏全體成員的連續性,更會使這種困惑放大。這些資料的多樣性,雖然有時令人困惑或是難以組織,卻具有獨特的治療效力。一些似乎無關緊要或外來的資料常常是極有關聯的題材,富有診斷與治療的意義。

    4.2為了了解團體所產生的資料,治療者必須持續地面對與了解以下三個不同卻息息相關的層面:

    (1)團體的個別成員,(2)團體成員之間的互動,(3)以團體作為一個整體(group-as-a-whole)的作用。

    4.3通常團體成員在團體中所表現出來的行為,都不是偶然或新創的,成員會使用從前即已採用過的方法,來調適目前所面臨的內在或外在壓力。住院病患本身就已經承受了某些生命的危機,而住院本身對他們又是另一個重大的刺激。此外,團體的治療者必須從求適應的觀點,來觀察視團體與其成員的溝通與行為。

    4.4團體的成員

    對住院的病患,有許多因素可以說明疾病的精神病理:生物學上的缺失,嚴重的人格病態,環境因素等。精神動力治療的著眼點在,生命中環境與人際間的變異,以及它們對個案心智內(intrapsychic)問題的影響

    住院病患的治療團體,必須調適許多在預期之中的及互相關聯的適應任務。在團體中,這些任務包括與同儕成員做接觸,發展信任感與安全感,監測自己在眾人中的個人界限,在面對這些任務時,忍受個人自己的不舒服。成員防衛系統特質,他們內在客體的組織,自尊的程度等,都會強烈地影響他們對別人的感受與反應。例如使用投射的防衛機轉、內在客體也較為冷酷的人,或許對治療者或其他團體成員的觀點也是冷酷的。總之,團體成員舉止的方式,正反應出他們是什麼人,以及造成他們來住院的問題所在。

    4.5團體成員之間的互動

    互動給予了團體生命。成員之間自發性的互動,就有如個別心理治療時的自由聯想過程。在互動時,每個人的人格特質就以行動具體表現出來,而可以被觀察與檢驗。

    當一個新成員加入團體的時候,這代表對新成員與原先的成員都是一個危機。各人調適這種狀況的方式就會因人而異,如忽視、挑釁、友善、或防衛。

    新成員進入團體時的狀態,也會影響到其他成員對他的反應,例如新成員在加入時,情緒可能是憂傷的、也可能是憤怒的,舊成員調適的方法以及伴隨的反應可能就有差異,這要視他們先前對於這兩種不同狀況的調適經驗而定。

    總之,適應的任務(adaptive tasks)產生了成員之間的互動,而這些互動產生了更進一步的適應任務,造成了成員之間特殊關係的發展。如果治療者的任務不夠複雜,有些時候這些適應的角色會被一些成員所利用,以做為抗拒治療。團體成員一起使用分裂或投射認同,可稱為同謀關係(collusive relationships),這是一種潛意識的同意(unconscious agreement)。這種同謀的關係與原生家庭、及原生家庭中的成員的特殊關係也是同形的(isomorphic)。因此,成員中從過去或現在未解決的家庭衝突、現在的防衛機轉,都會在團體中以此時此刻(here-and-now)關係一起出現。

    4.6團體
    治療性的團體是從成員的互動中開始,會經過時間而成長,甚至會死亡。

    A.開始期或依賴期
    團體的成長與發展,在許多方面和個人的成長與發展是極為相像的。在團體生命的早期,成員主要關心的是維繫及形成一個整體緊密(cohesive)的單位,建立一種信任與相互的感覺。在此時期,成員經常忽略彼此的差異。如果談論到不愉快的事,總是被說成是在團體外所發生的。也就是在團體早期,成員強調的是彼此的相似處以及所謂「好」的部份,這樣也可以減輕焦慮。

    此外,對治療者也會有理想化的情形,而這不需阻止。

    團體的開始期不只發生在團體成立之初,在每個新成員加入的時候,都會重複出現這些情況。

    形成並建立一種歸屬感的過程,對些病人而言是極具威脅的,尤其是那些維持自己個人界限有困難,或是界限常被他人所侵犯。這時起初的工作就不是在發展基本的信任,而是克服基本的不信任。

    畢昂(Bion)稱此時期為依賴期,是強調在此時期,成員總是依賴治療者。

    起初的推論是治療者總會承接起整個團體,照顧成員,並對所有問題提供解答。這個假設所出現的推論是成員是一體的,這是住院團體最常見的一個時期。

    B.反應期(reactive phase)

    因為擔心在團體中失去自己的個別性,成員開始強調他們的差異性,並抗議團體的規則,也就是他們開始分化(differentiate),例如視醫院其他的部份是好的,而團體是壞的;從個別治療師收穫很多,但團體治療師卻沒什麼幫忙。

    當然對這種抗議也不必要視為有問題,它可以幫助某些成員建立較清楚的個人界限,讓其他人可以適度地表達憤怒與挫折,而處理或限制言語上或肢體上的攻擊行動。

    當團體中分裂的兩面獲得明確的表達,團體的成員就變得比較包容他們之中的矛盾。

    C.成熟期
    對分裂的整合(integration),讓團體成員感到較為安全。他們發展出合理程度的信任,可以歸屬在一個整體,也能夠被分開來尊重。團體的界限變得穩固了,但卻不僵化。
    並非所有住院團體都會歷經所有這些時期,有些團體,特是功能較差的團體,可能一直持續停留在第一個時期。

    D.結束(termination)

    E. 其實在同一節(session)中,住院團體會同時歷經好幾個團體時期。住院團體經常是週而復始的。住院團體通常具有的兩種特質是:開放的(open-ended)治療團體與短期的治療團體。團體一代接著一代地持續下去,可以使團體的文化繼續累積下去,而提供給團體某些穩定,儘管病人的轉換速度很快。

    F.發展與改變的相互關係(reciprocity)

    成員的改變,以及這些成員之間互動的改變,也會使團體的特質發生改變。在團體的個別成員之間與以做為一個整體的團體之間,其中的影響也具有相互關係,也就是任何的調適任務,都會在所有層面影響一個團體:包括個人、成員間的互動、以及以團體構成的整體。這意味著,無論治療者想處理哪個層面,這些介入都會影響團體的其他層面,甚至會影響比團體更大的系統,例如團體計畫(pregram),醫院的單位,以及醫院。(待續)

    精神動力學觀點的住院團體心理治療

    摘譯自INPATIENT GROUP PSYCHOTHERAPY, A Psychodynamic Perspective

    原著:Cecil A. Rice, Ph.D., J. Scott Rutan, Ph.D.

    摘譯:趙文聖

    (續上期)

     

     

    5. 建立一個團體治療計畫

    5.1在住院環境中建立一個團體治療計劃的時候,要先考慮目標、價值、醫院的組織。另外也須考慮:醫院對團體會支持嗎?團體治療計劃是否會影響其他的治療?誰要進入團體?要舉行哪種類型的團體?誰要帶團體?也就是在團體的計劃、其他的治療模式、和醫院之間,是否能夠有合理的配合?

    5.2團體治療計劃與醫院當局的關係

    A. 建立同盟(alliance)

    首先是要和醫院當局與工作同仁建立同盟,所藉助的方法就是教育和提供資訊,例如可以在同仁會議(staff meeting)或個案討論會中宣布。同時注意他們所提供的意見。

    B. 契約

    契約必須訂定清楚,而且須有共識。契約分為兩種:內部契約與外部契約。內部契約規範的是團體內的領導人與成員,外部契約是在定義這個團體與醫院其他部門的關係。為了能夠運作順利,這兩種契約必須一致。
    外部契約的原則是:

    1.團體治療必須與醫院整體的治療計劃一致。否則會造成其他工作人員與團體治療師的衝突,常見的問題就是當成員找出工作人員之間的不合後,常常就缺席了。或者因為不適當的轉介,而使得團體份量過小,不具作用。

    2.團體治療必須是一個主要的治療模式,而不是將就於其他的治療。

    3.因此團體的界限必須被所有的工作人員與病患尊重,除了治療師與成員外,其他人不得任意進入團體,成員不該被中途叫出接見訪客,或參加其他的治療或工作。

    4.盡量讓所有的病人都能夠加入治療的團體。

    5.3團體治療計劃與其他治療的關係:應該是互相合作與協調

    A. 有建設性的溝通

    一個簡單有效的方式就是常規的團隊會議。最重要的是,團體治療師必須經常與工作人員討論成員在團體中的表現,以及他們在團體中出現哪些重要的話題,以便使個案的需要能被滿足。成員的隱密(confidentiality)應該被尊重,但是這是指個案的祕密不該在醫院以外洩漏,個案在團體中發現的重大事件,其他相關的工作人員卻不知道,對個案是有傷害的。

    團體治療師應該採取進一步的步驟,來加強團體與醫院的其他部份有更多的同盟。例如邀請其他的工作人員做觀察員、受訓領導人、或是協同的領導員(co-leader)。如果工作人員對團體過程有更多的瞭解,也可以幫助他們進一步去觀察病人在病房中的行為表現。

    B. 社區會議(community meeting, 也可翻譯為自治討論會、生活討論會)

    也可以讓團體治療師參加生活討論會,在團體中所出現的題材,經常也會在生活討論會中提出。這可以確保團體中的消息,持續地在全體病患與工作人員面前傳達,而證明團體是醫院組成的一部分,也是醫院撩計劃中的核心之一。

    5.4病人的選擇

    A 排除準則(exclusionary criteria):衝動控制不足,人格病態,急性危機(如發展危機:結婚、離婚;情境危機:愛人過世;病理危機:精神病態爆發、極度焦慮)

    B. 其實幾乎所有的病患都有參加團體治療的潛力,而要考慮的是:個案想參加團體嗎?他想參加怎樣的團體?

    C. 因此Rutchick提出除下列病患外,其他個案都可參加團體:

    1.病人無法忍受即使只是中等程度的外來刺激,

    2.病人的衝動控制不足,而無法提供他們自己與其他團體成員的安全,

    3.病人認知功能的缺損,使他們短期記憶喪失且定向力缺乏,

    4.病人長期保持緘默(chronically mute)

    5.病人會讓治療者感到過度的不適。

    5.5團體的位階

    根據病人功能的不同而訂出不同的位階,如果病人的功能有進步的話,可以晉升到比較高級的位階。要盡可能地獲得病人的各種資料,所以工作人員平日在病房的觀察也相當重要。

    A. 第一階段團體(level I group):為應功能最差、最嚴重退化的個案,像具有強烈的妄想意念、輕躁症、不適切的社交行為、嚴重的社交退縮,和對較不具結構的團體,無法忍受其所產生的焦慮的病患。

    level I group通常比較小,而且最具結構化。成員人數約4到6位,治療師的領導角色比較主動。level I group的治療目標是:

    1.強化成員其嚴重退化的自我功能,

    2.他們可以和其他成員產生關係,即使非常微弱,仍可以使他們不會完全被孤立或隔離,

    3.在他們最基本的功能上,得以體驗被尊重與歡迎。
    也就是說,讓成員開始重新建立清楚的人際界限和聯結。

    4.此外,還有人說:教導病人有關醫院的環境,提供有關醫院的規則、權利等等,對扭曲的行為給予禮貌的面質與設限,對適當的行為給予獎賞鼓勵,忍受些微的焦慮,幫助病人建立信任的關係首先,體會出治療師關心負責的態度,並藉此去學習信任其他病人。
    安全的人際關係建立之後,團體成員才能建立合作、安全與接受。在
    level I group的治療經驗,也會使他們在稍後的治療中,學到使用團體治療的技巧。從level I group「畢業」到level IIgroup,也可以做為他們的期待與治療的目標。

    B. 第二階段團體(level II group):病人開始復原,而不再是急性的精神病態,病人也比較可以忍受缺乏結構所產生的焦慮。

    level II group的目標是延續level I group的。

    1.繼續加強退化的自我功能,以及重新建立清楚的人際界限與聯結,

    2.促進合作與安全感,強化其他在醫院中的學習,開始一般心理治療的教育流程,

    3.建立希望、團體的親密性、互利、廣泛性,

    4.教導病人如何接受他人的幫助,認清個人的問題不是獨有的,了解自己也可幫助他人,確認自己的不適切行為,找出並預防可能惡化症狀的潛在艱難處境。

    C. 第三階段及過渡團體(level III and transition group)

    1.住院時也應該教育病人,在出院後有效地運用治療,包括出院後的團體治療,然而許多醫院卻沒有認真地為病患準備出院後的團體治療

      1. level III and transition group主要是提供成員支持,處理諸如離院的焦慮,以及回到工作崗位,重新進入家庭,或與家人分離,繼續服藥,開始出院後的治療,找住的地方等等。

    5.6病人參加團體時的指定任務(assignment)

    這很重要,可以決定整個團體的效率。在指定任務前,團體治療師必須與工作人員討論,瞭解病人目前的整體狀況和行為,這可以決定病人適合參加哪一階段的團體。
    接著治療師必須與病人會面。主要是認識病人,歡迎他住進本院,以簡單直接的說法告知團體治療的計劃。必須告訴他團體治療也是整體醫院治療的一部份,團體治療是有契約的,以及團體治療的目的。所敘述的目的必須簡單,如:「團體治療的目的就是要幫你痊癒並且早日出院」。關於團體任務的細節也須在此次會面中提出,如時間、地點、領導人等。「邀請」病人加入團體,或暗示團體可以自由選擇的,是不智的,這會讓病人感到焦慮或迷惑,以致於不敢參加團體。病人需要的是訴說明確、友善、並帶有敬意的要求。(待續)

       

      精神動力學觀點的住院團體心理治療

      摘譯自INPATIENT GROUP PSYCHOTHERAPY, A Psychodynamic Perspective

      原著:Cecil A. Rice, Ph.D., J. Scott Rutan, Ph.D.

      摘譯:趙文聖

      (續上期)

      6.領導一個住院團體的心理治療

      6.1帶領(to lead)通常意味著引導,力勸,主導,住院的團體治療師也通常要負責病人的權利與限制,執行限制的功能,提供病患安全。而且住院病房也以依賴為文化。但一般而言治療者與其說是帶領,不如說是「促進(facilitate)」,是跟隨者(follower)而非帶領者,團體的方向是由成員的需要所決定的。精神動力取向的團體治療師,其主要的治療工具是治療題材的過程。為了符合帶領者/促進者的角色,團體治療師的主要功能包括了建立及維持團體治療的規則或契約,傾聽及觀察成員間的溝通,並據此適度介入以促進團體的功能。

      6.2建立及維持團體治療的契約(「內部契約」)
      病人必須同意團體的契約,以做為加入團體的先決條件。建立團體治療的規則,是帶領任何一個治療團體的第一項任務。在團體本身,契約的主要目的,是提供一個讓有效的治療得以產生的背景。

      A. 內部契約:其主要特徵如下

      1.成員同意參加每一次的團體,要準時,且會坐到結束。

      2.成員同意不與病房的其他病人,討論在團體中其他成員所透露的訊息。

      3.成員同意將團體結束後,他們對團體的討論帶到團體中。

      4.成員同意以談話來溝通。

      B. 契約的討論

      1.同意參加每次的會談並且坐到結束,是團體治療的根本。當然不必期待每位病人都能遵守這項協議,但是他們都願意同意,這是很重要的。每位病人的遲到或缺席,對團體而言都具有重要的效應,這具有建立及測試基本信任的意涵,同時這可以讓個案慎重思考參加的動機。如果與個別治療撞期的話,請個案考慮將個別治療的時間移開,並不是因為團體治療一定比個別治療優先,只是因為個別治療的時間比較好移動。

      2.對在團體中所得到的訊息,成員同意保密的契約,可以讓成員覺得安全而願意在團體中透露重要的訊息或情緒,這即是所謂的「誠信」(confidentiality)。處理團體中出現的訊息,要保持尊重的態度,讓成員感覺他們的訊息會被公正地處理。如果某位成員願意在團體內及團體外提出某件事,那是他的權利;但是在團體外說別人在團體內所發生的事,就不是他的權利。
      當這樣的契約被打破了,就應該在團體中公開來談。雖然這有時會非常痛苦,但卻可以成員間信任和尊重的程度。

      3.同意在團體中,公開討論每件與團體有關事項,或是團體中成員之間的關係所要強化的意圖是,個人可以面對面公開討論事情,並且由互動中獲益。

      4.同意以言語而非動作來溝通,在住院病人中更為重要,因為某些病人很難做好衝動控制。
      讓治療師幫助個案分辨誠實地表達憤怒、或是虐待式的言語表達(sadistic verbalization),也相當重要。也就是要盡量禁止言談的暴力,這與禁止肢體的暴力是同樣的意義。
      強調以言語來交換意見,包括了誠實地與他人做溝通。有些治療師會要求公平地平分時間,但這是很難的,什麼叫做公平?有時沈默是個極為有力的溝通,況且與其說得言不及義,還不如不說。

      6.3傾聽病人,這不只對理論的建構是如此,實際上的做法也該如此。治療師聽了哪些,沒聽到哪些,都決定了他該由哪個角度切入。
      治療師該如何去聽,是個複雜的過程,他們是「主觀地掌握另一個人的私人經驗」,所依據的是「小心而帶著同理心來觀察他人的言談或動作」。住院病人的言談或動作,有時很怪異,而他們的期待與大部分的治療師又極不相同。因此有時治療師會跳過傾聽的過程,而直接詢問:「我們該討論什麼話題?」「有誰想談一些有用的訊息?」「我們該做些什麼事,來幫助我們的病人談他們的憤怒,或控制它?」「我們是不是要討論日後的話題?」這些問題,不過是在反應治療師本身的憤怒或挫折罷了,而不是在反應病人的需要。

      6.4促進傾聽的方法:八種資料來源

      1.病房中所發生的事件

      2.這個團體的過去

      3.團體在哪個發展期

      4.團體的內容

      5.團體的過程

      6.個別病人的過去史

      7.病人溝通能力是在哪個發展階段

      8.治療師自己的情緒反應

                    a.治療師現實感的回應

          b.反轉移關係

       

      6.5討論促進傾聽的方法

      1.行為不是無故產生的,而是極有意義,並且與每天生活的事件與情緒息息相關的,最好是在團體開始前,與病房的工作人員討論病房中發生的。

      2.知道團體在以前進行的狀況,可以瞭解這個團體中成員的溝通與行為方式。

      3.瞭解團體的發展時期,可以知道當時這個團體要達成的適應任務為何同樣的言辭和舉止,在不同的發展時期,可能意味著不同的事,而需要治療者去介入。治療師的介入要能讓病人知道,他以前的表達方式,如今可能已有了不同的意義。

      4.團體的內容(隱微的或明顯的):人類的語言本就是具有象徵性的,即使是最直接的表達,可能也有一些立即表達之外的意思,這與佛洛依德發現的潛意識與前意識是相當的。

      5.團體的過程意味著發生於成員之間的,與言語非語言的互動。這些過程就有如精神分析治療中的自由巒想。輕聽這樣的過程,可以讓治療師決定要在哪個事件介入。

      6.個別病患的過去史:雖然團體可以讓成員知道他們的狀況是人類共通的一部份,他們許多問題是一致的,然而精神動力治療的目標是要幫助個案瞭解他們都是獨一無二的。

      7.如果病人是健康的或是精神官能症,他們通常關心的是對性和攻擊的罪惡感和掙扎。如果是精神病態的病人,通常會聽到的是對崩潰與滅絕的恐懼,邊緣性人格的病人則是對親密的懼怕與自我的喪失。

      8.治療師的情緒反應:治療師必須傾聽他們自己,以及他們對團體事件的反應。

      a.以現實感為基礎的治療師反應:是治療師最直接的反應。如果當治療師聽到團體的事件,雖然與自己無關,也會感到悲傷時,很可能團體的成員也同時感到悲傷。

      b.當反轉移關係被知道與瞭解時,它的干擾界會減少,有時甚至會轉為助益。

       

      6.6介入是治療師在傾聽之後所採取的結果。我們要討論:

      1.治療師出現動作的標準和介入的頻率

      2.此時此地(here-and-now)與彼時彼地(there-and-then)的介入

      3.開始團體,促進結合,和鼓勵互動

      4.「房間內("round the room"」的介入

      5.對隱喻(metaphors)的介入

      6.賦與意義

       

      6.7對介入的探討

      1.治療師對住院病患的團體,比起出院病患團體,一般而言會更積極。治療師在帶領住院病人的團體時,會比較積極的原因是住院病患通常比較無法受團體經驗所產生的焦慮。治療師在團體進行時,會允許團體自由的互動,而保持沈默。團體治療過程的治療價值也因而發展了。
      然而,對某些病人而言,這種相對的缺乏結構會增加他們的焦慮。這通常會發生在本身的內在結構就缺乏穩定病人,或者是他們的內在結構,在遇到極大的壓力之後就崩解了。
      因此治療師的行動標準,就在於能讓成員的互動與團體的過程自由地進行,而卻又不至產生治療的(iatrogenic)焦慮。通常如果成員間能夠順暢地互動時,即使頗為緊張,治療師偶而介入即可。當焦慮已達到不具生產力的時候,治療師就必須有較多的介入。當病人陷入深深的挫折,治療師卻不介入時,是相當殘忍且違反治療的。然而,低估病人能夠忍受適度焦慮的能力,而做了太多介入,也是違抗治療的。

      2.此時此地的介入,追求的是團體中現在的互動與經驗。在許多治療的情境中,治療師必須同時處理病人的現在與過去,因為兩者之間是息息相關的。此時此地的經驗通常是重覆稍早彼時彼地的經驗。對潛意識來說,沒有所謂的現在或過去,所有個人的事件可說都是發生在當下。轉移作用總是在現在發生,而這是源於過去的感受。
      通常對住院病患的團體,採用此時此地的介入是比較好的方式。對於功能較低的病人,要他們回顧過去會有困難。對現在的注意,可以建立較強的情緒聯結,而處理立即的挫折。在探索病人的過去時,必須先建立人際間的聯結,讓成員間的信任與安全感可以確保。
      當團體較穩定,病人在醫院中表現良好而準備出院時,治療師可以採用彼時彼地的介入。

      3.因為住院病患的轉換率很高,所以每次的團體常具有新團體的特徵。因此治療師對每次團體的開始,必須相當小心。開始的時候,治療師可以自我介紹,如果有觀察者的話也必須提到。治療師接著必須敘述團體的目的與基本規則,最後新成員必須被介紹。如果新成員不被歡迎時,治療師可以說:「我們都以不同的方法打招呼,有些人已經準備跳進來了,而有些人仍然想保持一些距離,而會對新成員一下靠得太近感到生氣。」這可以減輕新成員的焦慮。
      當新成員太多,舊有的成員會感到壓迫而畏縮。治療師這時不要懷念舊有團體的成功,而應該讓新成員談他們新加入的感覺,讓舊成員提對已離開成員的回憶與如何歡迎新成員。
      為了讓成員能互相打招呼,治療師必須成為主動積極的媒介,來促進之間的溝通。一個有效的方法就是花較多的時間來做介紹。可用的技巧如讓每位成員重述隔壁成員的名字。

      4.「房間內("round the room"」的介入是指對每位成員個別地介入。通常是當成員反應很少的時候所採用的。這時可能是成員對一些在病房內發生的事很沮喪,或是生氣而拒絕發表意見。當治療師知道這些情形時,可以藉由藉由提起這些事件,並要求成員的討論,來促進他們之間的互動。若團體的氣氛太過低迷或焦慮時,治療師就可以逐位地接觸,通常在一圈尚未輪完時,就會有成員願意說。當成員互動增加時,治療師就可以退後,而較不需主動。

      5.如果病人對一些話題不敢直接談論時,他們可能就會採取隱喻。例如不敢提對團體的衝突,而以家庭中的衝突來表達。這時不妨就讓成員以這個隱喻來互動。住院病患尤其喜歡以隱喻來間接表達有時內容甚至會相當怪異。有時若仔細聽,可以聽懂,就可以用此做為介入的基礎。

      6.對成員與團體的經驗給予意義,是團體治療師一項重要的工作。即使賦與意義對病人的瞭解毫無新意,但這仍可以讓治療師與病人間,還有病人與其他成員之間,可以形成瞭解的網路。對病人的行為給予意義,可以讓他覺得受到瞭解與保護。對表現出奇怪言行的病人,賦與意義可以使他們的經驗變為正常,讓其他成員知道該位成員所想表達的,也是一般人類的經驗。(全文完)