理情治療與認知行為治療取向

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作者:心輔87    張怡敏、張巧慧

Ellis與理情治療法

Beck的認知治療

Meichenbaum的認知行為矯正法

Ellis 與 理情治療法

簡介 Ellis的生平 背景與發展 理論基礎
理情治療的實施 治療關係 參考書目

一、簡介

  RET理情治療法是Ellis在1950年代所發展的人格理論及心理治療法。RET強調認知、情緒、行為三者有明顯交互作用及因果關係,可視為多模式和折衷取向的學派。

二、Ellis的生平

  艾爾伯特艾里斯(Albert Ellis)1913年出生於美國賓州匹茲堡,4歲時全家至紐約定居便在那長大。

(一)Ellis的家庭及童年時期

  Ellis的父親是商人,很少在家,偶爾他出現時,是個機智、友善、迷人的爸爸;媽媽個性熱愛社交,因常去教堂或玩橋牌而晚回家燒飯,對孩子的管教似乎是「放牛吃草」的方式,這使Ellis從小就學會照顧自己和弟妹,很能獨立照自己的意思來安排或追求生活,縱使父親在他11歲時因與母親好友多年有染被發現而導致離婚,據Ellis說,對他並沒任何影響。
 
  Ellis是家中長子,下有小他19個月的弟弟和小他4歲的妹妹。他的弟弟反叛搗蛋成性,兩人常相依作伴,共同編織白日夢。妹妹受家庭影響個性不是很平衡,與弟弟相處如仇敵相見,也多年依賴Ellis的心理幫助,這種種使得Ellis7歲左右就開始了凡是靠自己解決的習慣。
 
  在此時期影響Ellis最糟的是他在4歲半時得了腎臟炎,因而幾乎死於併發的扁桃腺炎。從那以後到9歲之間,曾進出醫院9次,最長時還停留一個月,因而影響學校生活。他也對自己的頭痛十分怨恨。
 
  Ellis自認童年經驗對他的影響之一是使他成為一個很會自力救濟(self-helped)的人。「在不快樂的時候努力想出一些辦法讓自己少不快樂些」。所以從某一角度來說,Ellis認為他是自己的治療師;在另一方面由於常為母親的遲歸擔憂,Ellis容易變得焦慮。這也是自認最大個性困擾之一。這相伴而來的是非常害羞。先是怕權威人物(如校長),後來則變成怕女孩。直到19歲時才強迫自己改變成功。
 
  當時Ellis常被別人批評的特質如:言語武斷尖銳、相貌嚴肅、不夠社交性以及理情治療所顯出之核心精神?不必靠別人也可過好自己,似乎都與上述的家庭童年經驗、個人角色及經歷有關。

(二)學生時代及求學生涯

  1920至1930之間,即青少年階段,為解決自己害羞和公眾場合的焦慮,Ellis讀了許多哲學著作,而逐漸開始對哲學有興趣。此外,由於從小環境中自我導向之風的影響,Ellis經歷了對不同事物的喜愛,像:輕歌劇、文學、政治……等;再加上他具備了專注奉獻及不輟的懷疑精神,導致了未來的成功。
 
  在12歲時,他下定決心要成為一個作家,於是仔細規畫自己的教育生涯。他先進高職學校,再進紐約市立大學主修商業管理,想在商場上賺足夠的錢,以便寫任何想寫的題材。只是1930年代的經濟大蕭條,讓他的美夢無法實現,但他仍持續寫作不論如何都不氣餒,之後寫作有關性、愛情、婚姻方面的文章,成為此領域的權威,許多親朋好友向他討教。
 
  當他瞭解自己很能照顧輔導別人並引此為樂後,便決定成為一個心理學家。在大學畢業8年後,他進入哥倫比亞師範學院研究臨床心理學,1943年拿到碩士學位;1947年拿到博士學位。

(三)職業生涯

  當時Ellis認為精神分析學派是最精深的,於是在1947年到1953年從事古典分析及分析導向的心理治療。但在1950年代後逐漸懷疑其效用,終於在1955年初,他把人本的、哲學的、行為的治療組合成理性情緒治療法。1956年時提出11個基本的非理性信念之概念。於是Ellis被公認為理情治療法之父及認知行為治療法之祖。
 
  其實Ellis自年輕時就發展他的治療法,並用來處理自己的問題。像在19歲時,他強迫自己在布朗克斯(bronx)的植物園花了一個月的時間跟一百位女孩子說話,雖然他不曾經由這些短暫的接觸而跟任何一位女孩子約會,但逐漸不擔心被女性拒絕。藉著認知行為治療法的應用他已克服了一些最糟的障礙。
 
  Ellis自童年開始身體就不太好,但是他努力照顧自己的身體不使自己因疾病陷入悲慘,反而精力充沛地過生活。聽過他演講的人常對他精闢、幽默、燦爛的風格讚賞不已。他同時也是著作豐富多產的作家。他以工作為生活重心,並以此為樂。他曾獲得多項獎項,深受世人肯定。
 
  綜觀Ellis一生,可看出Ellis是個具有努力奮進、敢於突破之高passion的人。他所發展的理情治療法可謂他一生自救的法寶,不但幫助了許多人,也養成了他樂觀開朗且迷人的個性。

三、背景與發展

(一)∼1955
 
  Ellis在此時期以婚姻諮商為主,但僅只於提供訊息。因發覺提供訊息仍無法解決問題,便轉向精神分析;本以為精神分析是最精深的,但在1953年發現精神分析膚淺而不科學,且過度被動及消極,便在1955年創立理性治療法(RT)。
 
(二)19551961
 
  Ellis引用希臘哲學家Epictetus所說:“人不是為事情困擾著,而是被對這件事的看法困擾著。”強調人們的不合理信念,並且他開始重視人們的情緒。
 
(三)19611993
 
  由於對情緒的重視,他便將字自己的理論改名為(RET)。但Ellis並不滿意,因為只是了解思考與情緒,對當事人幫助不大,對情況也無法改善。因此他開始研究行為改變技術。
 
(四)1993
 
  直到1993,Ellis終於加入了使理論更臻完善的行為技術,並改名為理性情緒行為治療法(REBT),發展至今仍為大家所推崇。

四、理論基礎

(一)哲學觀

  理性情緒治療法建立在有利的哲學基礎上。Ellis選擇Epictetus(公元元年之禁欲主義哲學家)的一段話作為RET的起點:「人不是受事情的困擾,而是受到他們對這些事情看法的困擾。」因此在哲學上強調:

(1)認識論

  理性與情緒哲學認為科學方法最能使我們取得有關自己、別人及世界的知識。科學的方法是先有一個問題,再以各事件的關係形成一假設,再以觀察及測量來試驗假設,以證明是否有此事,且其是否為真。對於病人所陳述的每一個想法,適宜的RET問題是:「你相信是真的嗎?證據在那裡?」主要是希望病人成為好的科學家,使其獲得正確資料及證據,以建立正確的、自助的想法。

(2)辯證法

  邏輯思考的藝術不易獲得。大多數的人似乎擅長於不合邏輯。
 
例:
 
我應該是完美的
 
剛剛我犯了一個可怕的錯誤
 
這樣證明我是不完美的而且因此是無價值的
 
  案主很少察覺他們在思考上的主要前提及他們想法的演繹過程,他們只把焦點放在結論上。結論如果是不合邏輯的,很可能產生情緒問題。理性的思考方式包含經由經驗的證實、或可驗證陳述的邏輯推理。如果我們能合理地思考,我們就不可能得到導致極端困擾感的一些結論。

(3)價值體系

  人廣泛持有RET哲學中兩個明確的價值,即生存與快樂。因此RET認為:任何提高人生存與快樂的事,可被定義成合理的;反之為不合理的。

(4)倫理

  理性與情緒哲學認為我們要公平對待別人;利用別人,或對別人有害的舉動是錯的。所謂的倫理是沒有絕對的對或錯,事實上絕對的對或錯,正是會導致罪惡感、害羞、焦慮、憂鬱以及對別人的敵意無法忍受。它強調一種有社會責任的倫理。

(二)人性觀

  Ellis對人的本性思考及情緒困擾與不快樂的原因有以下諸點主張:

1.人生而同時具有理性與非理性的特質。
 
2.人有理性思考的潛能,也有非理性思考的傾向。
 
3.人們的困擾源自於本身的非理性思考,而非外在世界的某事件。
 
4.人運用理性思考時,會產生積極正向的情緒;人運用非理性思考時,則會帶來消極負向的情緒。
 
5.人們的不好情緒會帶來不好的行為;人們的好情緒則會帶來好的行為。
 
6.人單憑思考及想像即可形成觀念或信念:理性的思考方式會形成「理性信念」;非理性思考方式會形成「非理性觀念」。
 
7.人具有改變認知、情緒及行為歷程的天賦能力。

  總而言之Ellis對人性的看法是中性(既是理性也是非理性)、偏向樂觀的(人的思考觀念情緒及行為都是可以改變的),而且他也認為人們本身具有自我對話(self-talking)、自我評鑑(self-evaluating)及自我支持(self-sustaining)的特性。

(三)人格理論

1.生理學層面:

  Ellis認為人與生俱有理性思考及傷害自我的潛能。因為渴望每件事情都完美,無法做到就會苛責自己、苛責別人與世界,唯有他面對很大困難時,人格才能成熟。

2.社會層面:

  Ellis認為個人太關心或太在意別人對他的想法與情緒的困擾有密切關聯。人只有當別人對他有好評時才能接納自己,否則變得焦慮、依賴、沮喪。情緒的成熟是個人對於人際關係的關心恰到好處,維持很好的平衡狀態。

3.心理學層面:

  人格的ABC理論是RET的核心(容後詳述)

(四)非理性信念

  Ellis在臨床的觀察上找出一些患有情緒困擾或適應不良的人常持有的觀念:

1.在自己生活環境中,每個人都需要得到每一位重要他人(significant other person)
 的愛和讚許。
 
2.一個人必須能力十足,在各方面都有成就,這樣子才是有價值的。
 
3.有些人是壞的、卑劣的、惡意的,為了他們的惡行,那些人應該受到嚴厲的責備
 與懲罰。
 
4.假如發生的事情不是自己所喜歡的,或自己所期待的,那是很糟糕可怕的。
 
5.人的不快樂是外在因素引起的,一個人很少有(或根本沒有)能力控制憂傷和
 煩惱。
 
6.對於危險或可怕的事情,一個人應該非常掛心,而且應該隨時顧慮到它會發生的
 可能性。
 
7.逃避困難、挑戰與責任要比面對他們容易。
 
8.一個人應該依靠別人,而且需要一個比自己強的人做依靠。
 
9.一個人過去的歷史對他目前的行為是極重要的決定因素;因為某事過去曾影響一
 個人,它應該繼續會(甚至永遠)具有同樣影響效果。
 
10.一個人碰到的種種問題應該都有一個正確、妥當、完善的解決途徑;如果無法
  找到此一完善的解決,那是遭透的事。
 
11.人可以從不活動和消極的自我享樂中,獲得最大的幸福。

  Ellis從不合理信念中的「必須」出發找出了他認為經常會導致情緒障礙的三種思維方式:

(1)糟糕透頂(Awfulizing)
 
  如:「我沒做得像我必須做到得那樣好,這真是遭透了!」
 
(2)我簡直無法忍受( I Can‘t Stand It!)
 
  如:「我受不了這個,沒法忍受這種事發生在我頭上,這是根本就不應該發生的!」
 
(3)一錢不值( Worthlessness)
 
  如:「如果我沒能做得像我必須做的那麼好;沒贏得我必須贏得的讚賞,那我就是毫無價值的人!」
 
  這三種思維方式都是從人們對事物絕對化的要求?「必須」產生出來的,常使人陷入負的極端的情緒之中而難以自拔。

(五)A-B-C理論

  A-B-C人格理論是Ellis理情諮商法理論的精華所在。這理論不但說明了人類情緒及困擾的原因,也闡釋了消弭情緒及行為困擾的心理治療之道:

A: activating event指發生的事件
 
B:belief指人們對事件抱持的觀念或信念
 
C:empotional and behavior consequence
 
指觀念或信念所引起的情緒及行為後果
 
D:disputing intervention指勸導干預
 
E:effect指治療或諮商效果
 
F:new feeling指治療或諮商後的新感覺

  Ellis認為事件(a)本身並非是情緒反應或行為後果(c)之原因,反而人們對事件的非理性信念(b)(想法看法或解釋)才是真正原因所在。因此要改善人之不好的情緒及行為,就要勸導干預(d)非理性觀念的發生與存在,而待之以理性的觀念。等到勸導干預產生了效果(e)人們就會產生正向情緒及行為,心裡的困擾因而消除或減弱,人也會有愉悅充實的新感覺(f)。

五、理情治療的實施

(一)治療目標

  在理情治療法堭艦峈熙\多方法都是為了達到一個主要目標:「培養更實際的生活哲學,減少當事人的情緒困擾與自我挫敗的行為。」也就是減低因生活中的錯誤而責備自己或別人的傾向(消極目標),及教導當事人如何有效處理未來的困難(積極目標)。

  此外還要培養當事人有下列具體特質:

1.自我興趣(self-interest)
 
2.社會興趣(social interest)
 
3.自我引導(self-direction)
 
4.容忍(tolerance)
 
5.彈性(flexibility)
 
6.接納不確定性(acceptance of uncertainty)
 
7.科學化思考(scientific thinking)
 
8.自我接納(self-acceptance)
 
9.冒險(risk taking)
 
10.非理想主義者(nonutopianism)
 
11自我負責(self-responsibility)

(二)治療過程

  理情治療在過程中大致可分為四個階段:

1.第一階段(解說階段):對當事人說明其問題是因非理性觀念所致。
 
2.第二階段(證明階段):
對當事人證明其情緒困擾一直存在乃因其繼續存有不合邏輯的的思考所致,
並找出此一不合理想法。
 
3.第三階段(放棄階段):以駁斥挑戰的方式使當事人修正或放棄非理性想法。
 
4第四階段(重建階段):鼓勵並教導當事人建立更合理的生活哲學。

(三)治療技術

  理情治療者使用多模式的整合式治療法,並使用個各種不同的認知情緒與行為技術,並且依當事人情形而定。

1.認知技術:
  駁斥非理性念、認知的家庭作業、改變自我告知內容、幽默的作用。
 
2.情緒技術:
  理情心像、角色扮演、羞惡攻擊演練、強力與氣勢的使用。
 
3.行為技術:
  操作制約、自我管理原則、系統減敏感法、鬆馳技術、示範。

(四)治療者的功能與角色

  Ellis曾提出七項可以成為更有效的諮商員的基本條件:1.智慧2.治療的知識3.同理心4.堅忍性5.助人的興趣6.科學的識見7.接受過合理情緒治療。

(五)治療特色

1.強調認知,主張理性克服非理性。
 
2.強調指導,且是直接、迅速的指導。
 
3.強調此時此地的經驗。
 
4.強調面對事實,確實自我負責。
 
5.強調實際操作,消除不適行為,建立適應行為。
 
6.強調治療者主動的精神。

六、治療關係

  在理情治療中溫暖並不是最重要的,治療者的功能是當一位導師,而當事人是一個學生。

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七、參考書目

何長珠、何真譯(民73)《你不快樂-合理情緒治療法》台北,大洋。

何長珠(民76)《不快樂人格的心理處理》台北,大洋。

中國輔導學會主編(民81)《輔導學的先驅-西方篇》台北,師大書苑。

李茂興譯(民85)《諮商與心理治療的理論與實務》台北,揚智。

金樹人等編著(民84)《諮商理論與技術》台北,國立空中大學。

Windy Dryden(1994)《INVITION TO RATIONAL-EMOTIVE PSYCHOLOGY》Whurr Publishers.

吳英璋(民76)《理性心理治療》台北,大洋。

Beck的認知治療

簡介 Beck略傳 理論基礎
Beck的認知治療的實施 應用 評估

一、簡介

  Beck的認知治療主要目標是協助當事人克服認知的盲點、模糊的知覺、自我欺騙、不正確的判斷,及改變其認知中對現實的直接扭曲或不合邏輯的思考方式。治療者透過接納、溫暖、同理的態度,避免採用權威的治療方式,引導當事人以嘗試錯誤的態度,逐步進入問題解決的歷程中。

  在治療歷程中,治療者透過和當事人一起檢核想法的可信性、減輕問題的嚴重性、教導當事人「學習如何學習」(learning to learn)的方式下,與當事人建立起「治療的合作關係」(the therapeutic collaboration),協助其體認自己的「規則/前提/信念」(rules/premises/beliefs)的思考模式,並落實信念形成歷程中取得證據的步驟,以跨越「認知的陷阱」(cognitive traps),以改變原有不良的想法。

二、Beck略傳

  貝克(A. T. Beck,1921∼)1946年畢業於耶魯大學,獲醫學博士學位。1953年獲美國神經和精神病學會頒發的精神病學證書。1958年結束了在精神分析學院的學業。

  主要著作有:<認知治療與情緒擾亂>(1976)、<抑鬱症:原因與治療>(1972)等,還負責編輯一份雜誌:<認知治療與研究>。

貝克曾受過嚴謹的精神分析治療法(Psychodynamic therapy)的訓練,但長期觀察憂鬱症等情感失常病患的表現後,深深覺得認知過程(cognitive processes)是這些病症的核心問題。他認為病患的情感與行為大部份取決於病患本人對於周圍世界的解釋,病患的想法或認知模式決定其感受與反應,於是創立認知治療法(cognitive therapy)。

三、理論基礎

(一)基本假設

  貝克的認知治療是依據「認知是決定我們如何感受與如何表現的主因」這個假定為基礎。認知治療包括所有以矯正錯誤觀念與錯誤自我暗示為媒介來減輕心理壓力的治療法」。改變那些導致功能失調的情緒與行為之最直接方法,就是改變不正確且功能不當的思想。

(二)認知歪曲的形式

1.獨斷地推論(Arbitrary inference)
指沒有充足而相關的證據便驟下結論。
 
2.選擇性的偏差推論(Selective abstration)
指以整個事件中的單一細節下結論,而失去整個內容的重要性。這個假定是「真正重要的事件是那些與失敗與損失有關的事」。
 
3.過度類化(overgeneralization)
指把某件意外事件產生的極端信念不恰當地應用在不相似的事件或環境中。
 
4.擴大與誇張(Magnification and exaggeration)
指過度強調負向事件的重要性。
 
5.個人化(personalization)
是一種使外在事件與自己發生關聯的傾向,即使沒有任何理由作這種聯結。
 
6.極端化的思考(Polarized thinking)
指思考或解釋事情時用全有或全無的方式,或用「不是….就是….」(either/or)極端地將經驗分類,這種二分法的思考把事情都分為「好或壞」。

四、Beck的認知治療的實施

(一)治療關係

  認知治療者教導當事人如何透過評估的歷程辨認出扭曲與導致功能障礙的認知,透過治療者與當事人之間的努力合作,當事人學會分辨他們自己的思想和現實間的差距,他們了解認知對他們的情感、行為、甚至環境的影響力。當事人被教導去認識、觀察並監控他們自己的思想與假定,特別是他們負向的「自動化思考」(automatic thoughts)。

  認知治療強調治療關係。Beck強調治療關係的品質是認知治療的基礎,成功的諮商要靠治療者某些令人滿意的人格特質,如真誠溫暖、正確的同理心、不批判的接納,及與當事人建立信任與支持的關係。

  治療技術的應用在治療者與當事人間的「合作治療」(therapeutic collaboration)之下最為有效。認知治療者不斷地、主動而謹慎地與當事人接觸,他們也努力使當事人主動地參與治療的每一個階段;治療者與當事人一起工作,以找出當事人所下的結論,並對該結論作出準備驗證的假設。這個共同研究以發現與檢驗錯誤解釋的歷程,叫做「共同合作驗證」(collaborative empiricism),而當事人的思考與行為的持續改變則需當事人的了解、覺察與努力的配合。

(二)治療技術

1.識別自動化思想(identifying automatic thoughts)

  自動化思想是介於外部事件與個體對事件的不良情緒反應之間的思想。當事人在認知治療過程,首先要學會識別自動化思想,尤其是那些在憤怒、悲觀和焦慮等情緒之前出現的特殊思想。治療者可採用提問、指導當事人想像或角色扮演來發掘和識別自動化思想。

  最容易的方法是治療師詢問當事人在對特殊事件產生體驗時腦中所出現的想法。一旦當事人能夠識別那些誘發產生情緒體驗的外部事件和情靜,治療師就可以要求當事人應用想像技術來詳細描述這些情境,在想像過程中誘發和識別出有關字動化思想。應用此一技術,一般要求當事人保持放鬆,閉目和想像自身處於不良壓力環境之中,然後詳細描述他在經歷這種情境下所感受和發生的現象。

  另外,可以應用角色扮演來發掘和識別自動化思想。讓當事人扮演自己,或者某一角色,而治療師則扮演與其相對應的另一個角色。當病人完全進入自己的角色之後,自動化思想往往就可以誘導和識別出來。

  在發掘、識別自動化思想的過程中,治療師應該仔細觀察病人的每一細小的心境變化,詢問他們在每一心境變化之前瞬間所出現的想法。心境變化包括每一種情緒反應。一但當事人學會識別和監察自動化思想,治療師往往可以要求病人填寫“功能失調性思想每日記錄表”,記錄每天在不良情境下所出現的情緒反應和自動化思想。

2.識別認知錯誤(identifying cognitive errors)

  焦慮和抑鬱的病人特別容易犯概念性或抽象性錯誤,其中典型的認知錯誤有下列幾種:

(1)獨斷地推論
 
(2)選擇性的偏差推論
 
(3)過度類化
 
(4)擴大與誇張
 
(5)個人化
 
(6)極端化的思考

  為了識別認知錯誤,治療師應聽取和記下當事人的訴說的自動化思想以及不同的情境和問題,然後要求當事人歸納出一般規律,找出其共性。

3.真實性檢驗(reality testing)

  檢驗並詰難錯誤信念,這是認知治療的核心,非此不足以改變病人的認知。在治療中鼓勵當事人把這種信念當作假說看待,設計方法來調查,檢驗這種假設,結果當事人可能發現,絕大多數的時間裡他的這種消極認知和信念是不符實際的。

4.去注意(decentering)

  大多數抑鬱和焦慮的病人感到他們是人們注意的中心,他們的一言一行都受到他人的“評頭論足”。因此,他們一直認為自己是脆弱的、無力的。治療計劃要求當事人不像以前的方式行事,忽略掉周遭人們的注意,結果可發現很少人會注意當事人的言行。

5.監察苦悶或焦慮水平(monitoring distress or anxiety level)

許多慢性甚至急性焦慮病人往往認為他們的焦慮會一直不變地存在下去,但事實上,焦慮的發生是波動的。鼓勵當事人對焦慮的水平進行自我監測,促使當事人認識焦慮波動的特點,增強抵抗焦慮的信心,是認知治療的一項常用技術。

(三)治療過程

  認知治療的過程約十二週,會談約十五次,每次交談的時間有一定限制,約三十至四十分鐘。一般可將整個過程分為初期、中期和後期三個階段。

1.治療初期

  第一次與當事人會談的主要目標是盡可能減輕當事人的一些症狀。在開始的二到三次會談中,治療師應該找出和確定當事人的主要問題,並且制定出一些處置問題的策略來指導幫助當事人。

  找出和確定主要問題應貫穿在整個治療的初期階段。在這期間,治療師與當事人共同找出問題的癥結。緊接著是對各種問題進行排列,討論哪一個問題是最主要的。必須準確地評估思維、生活環境和情緒之間的關係。

  在治療初期,另一個目標是設法向當事人說明認知和情緒之間的密切關係。力圖找出消極的不合理的思維內容,並指出這些思想與情緒變化上的關係。儘早布置一些家庭認知作業,透過這些作業,促使當事人自己認識到認知與情緒間的密切關聯。

2.治療中期

  側重比較複雜的問題,其中包括功能失調性的思想和行為。治療師的工作在於幫助當事人及早掌握使用和練習新學習的概念,不斷反覆練習和應用合理的反應方式,取代功能失調性思想。

3.治療後期

  注重矯正當事人的自動化思想。當當事人感到抑鬱或焦慮開始減輕後,治療師和當事人的注意力應從特殊問題轉移到病人當作普遍規律的假設上來。這些適應不良性假設的形成往往與當事人的個體發育、學習經歷有很大的關係。認知療法的基本目標就是拮抗這些適應不良性假設的作用,並用新的、更趨於現實水平的認知系統來取代。

當當事人逐步好轉、能比較現實、客觀地應付和處理生活中的壓力時,認知療法的會談次數將逐漸減少,最終告一段落,結束療程。

五、應用

  認知治療可應用於治療許多心理問題。其中最主要的是治療情緒抑鬱的病人。但對於精神病性抑鬱病人,效果可能較差。

認知治療還可作為神經性厭食症、性功能障礙和酒精中毒等病人的治療方法之一。

  此外,認知治療還可適用於治療焦慮障礙、社交恐懼、偏頭痛、考前緊張焦慮、情緒的激怒,以及慢性疼痛病人。對於海洛因成癮病人,認知治療可作為輔助手段,加強治療效果。近年來並發現,認知治療與藥物治療合用,可治療某些精神分裂症病人的妄想。

六、評估

(一)Meichenbaum認為Beck對認知和情緒及不適應行為之間的關係之看法,
   可能稍嫌單純了點。
 
(二)Patterson認為Beck在其認知治療過程中使用了許多未經指明的技術,
   並透過它對當事人的興趣、了解、關注、照顧而發揮了很大的個人
   影響作用。
 
(三)Mahoney &Arnkoff認為Beck採用「蘇格拉底式對話」方式,使得他的
   治療變成互動的過程,而不像Ellis那樣直接面質,不給當事人自己思
   考的機會。
 
(四)Beck鼓勵當事人自己不斷進行「個人的實驗」(Personal experiments),
   以檢核及校正自己的思考內容和推理方式,也被認為是極有助益而值得
   推崇的。

Meichenbaum的認知行為矯正法   張巧慧

簡介 Meichenbaum略傳 理論基礎3 治療的實施
應用 評估 參考書目  

一、簡介

  Donald Meichenbaum的認知行為矯正法(cognitive behavior modification,簡稱CBM)。他的自我指導治療(self-instructional therapy),基本上是認知重建的一種形式,主要在改變當事人的自我語言(self-verbalizations)。自我陳述對一個人行為的影響就像別人的話所帶來的影響一樣多。CBM的一個基本觀點是「行為改變的先決條件在於當事人必須注意他們如何思考、如何感受、如何表現及如何對別人產生影響」。為了要產生改變,當事人必須介入其行為的內部對話中,如此他們便能夠在各種情境中評估自己的行為。

二、Meichenbaum略傳

  梅琴鮑姆(D. H. Meichenbaum)係一新進的臨床心理學家,於1963年左右尚在伊利諾大學研究所攻讀臨床心理學,並參與精神分裂症的語言訓練方案。目前任教於加拿大滑鐵盧大學,並擔任認知治療與研究學報(cognitive Therapy & Reaserch)的副編輯。

  其著作及論文繁多,較著名的專書有:認知行為改變術(Cognitive Behavior Modification:An Integrative Approach,1977)。他致力於整合凱禮(G. Kelly)、艾里斯、貝克以及辛格(J. Singer)等人的認知--語義治療論的臨床技術與現行行為治療技術之間的橫溝。

三、理論基礎

(一)假設

  行為改變是透過一系列的中介歷程,包括內在語言的交互作用、認知結構、行為以及因行為而產生的結果而發生的。

  人們對自己所說的什麼話會影響(決定)他們對其他事情所採取的行動。認知機能評定的目的就是指評定人們的內部對話(internal dialougue)是如何影響行為的、如何受到其他事件或行為過程的影響的。

(二)內部對話的機能

  人際語言與內在語言有著非常相似的形式,它們都為中介性行為提供了某種程度的原則和作用。因此,自我指導和人際指導的內部過程有著相似的形式。

  內部對話還可以影響到人們對壓力的反應。人們對壓力的反應在很大程度上是受人們對壓力源的評價,對自己感到的喚醒的歸因,以及對自己的應付能力的評估等因素影響的。人們對於壓力情境以及自己應付能力的自我語言會影響到他們在這種情境下的行為。人們在這種情境下的焦慮水平也與這種和情境有關的自我評價有關。如果個體這時只看重自我,他的機能上的不足及對自我的不滿等思想,這時他的焦慮水平就高;如果只注意到外部情境,並有較高的應付水平,這時的焦慮水平就低。

  認知也可以影響到生理反應和情緒狀態。在心境和自我語言之間有著某種關係。思想可以影響行為。我們有很多行為是自動化的或由習慣產生的,我們在行為之前也不是要想一想(習慣經常是訊速而有效的)。但是,如果我們要改變行為,那麼我們就必須在行動之前先想一想。這樣的思想(即內部語言的產生)能使不適應行為“去自動化”,即“去習慣化”(deautomatize)並為產生新的適應性行為提供了基礎。

(三)內部對話的結構

  內部語言的第二個重要的機能就是對認知結構(Cognitive structure)的影響和改變。認知結構為一系列特殊的自我語言提供意義系統或概念系統。認知結構可控制並影響思想策略,尋找並選擇某種思想。學習新的技能需要認知結構的改變。

  認知結構的改變有三種形式:吸收(absorption),即新的結構吸收了原來的結構;替代(displacement),即原來的結構又伴隨著新的結構一起起作用;綜合(integration),即原來結構中的成份在更具理解性的新的複雜結構中仍然存在。認知結構決定了內部語言的實質,而內部對話又可以改變認知結構,是個良性循環。

四、治療的實施

(一)行為如何改變

1.第一階段:自我觀察

  改變過程的第一步是當事人學習如何觀察自己的行為。當他們開始治療時,他們的內在對話就會經由負向的自我陳述和想像而形成。在治療過程中,當事人需要一個新的認知結構,使他們能用新的觀點看他們的問題。這種重組概念的歷程是經過當事人和治療者共同努力而達成的。

2.第二階段:開始一個新的內部自我對話

  如果當事人希望改變,他們對自己所說的話必須能引起一個新的行為鍊(behavioral chain),一個與他們不適應行為不相容的鎖鍊。當事人學習改變那些使他們進入治療的內部對話(internal dialogue)。他們的新內部對話引導出新的行為,這是認知重建的結果。

3.第三階段:學習新技巧

  教導當事人更有效的因應技巧,並在現實生活情境加以練習。認知重建可幫助當事人改變對失敗的消極看法,因此能使他們更願意參與所期望的活動。當事人不斷告訴自己新的句子,並觀察和評量其結果。當在情境中表現不同時,他們可從他人處得到不同的反應。他們學得新技巧的穩定性大大受到自己告訴自己有關新獲得的行為與其結果的影響。

(二)治療技術

1.認知-行為評定:

  對行為的機能分析(afunctional-analysis of behavior),包括一種對影響反應的環境因素以及反應的結果進行分析。機能-認知分析(functional-cognitive analysis)主要關心認知在行為中的作用。關心的是當事人內部對話的缺陷,病人在他的作業以前、作業期間、以及作業以後對自己所說的是什麼以及不能說的是什麼等。

  首先要弄清分析的內容,然後把認務分成幾個成份或幾個認知策略。治療者所採取的措施主要有三種:

(1)以不同的方式對任務進行修正,在不同的條件下對當事人的能力和缺陷進
   行評定。
 
(2)改變與任務無關的環境變量,可觀察到干擾或促進作業的環境因素。
   當事人的自我報告也可以提供有關的信息。
 
(3)以指導和建議的方式向當事人提供支持,並觀察在作業中的變化。
   這樣的分析可以直接為治療提供建議。

2.行為治療技術中的認知因素:

  行為治療技術過份強調環境事件的重要性,同時忽略了這些技術中的認知因素。而且行為矯正技術既可用於矯正行為,也可用於矯正當事人的思想(內部對話)過程。但當標準的行為矯正程序與自我指導技術結合使用時效果會更好,類化也更廣,而且效果更穩定。

(1)焦慮-解除條件反應

  當事人實際上在治療過程中學到的是一系列的認知和行為技巧,包括在治療過程中產生的不確定體驗的基礎上對不適當的信念的改變,通過信息的掌握而產生的自我概念以及對其他人印象的改變,以及新的問題解決和人際技巧的形成等。

(2)系統敏感遞減

  系統遞減敏感法之所以能消除恐懼,是因為放鬆與恐懼是互不相容的。這其中也有認知因素的作用。其中的放鬆程序可以通過當事人的內部自我對話而使他們適應於放鬆的心理定勢。想像也可以進行改進,讓當事人想像對恐懼進行應付,同時呼吸放慢,並採用自我指導。這樣使得焦慮體驗變成了進行應付的線索,即當事人把焦慮當作是做出應付行為的線索。

  在系統減敏感程序中發生的變化包括:

a.敏感遞減應看作是一種活躍的學習應付和自我控制技能的方式。
 
b.對憂慮的概念進行有治療意義的改變。

(3)楷模作用

  在楷模(modeling)技術中,觀察者把從楷模身上獲得的信息轉換成內部的知覺-認知表象(Perceptualcognitive images)以及內部的言語反應,這些表象和言語反應就成了外部行為的線索。這樣的反應實際上就是一種自我指導。對這種反應進行更加明確的楷模也應能促進行為的改變。楷模作用可以在進行楷模時出聲思維,說明主要表現的行為及其它的應付行為,如面對並處理挫折等,最後用自我強化的語言作結尾。

(4)厭惡條件反應

  在厭惡條件反應中,一個不合理的反應與一個厭惡刺激形成了條件聯繫。在認知-行為方法中,不合理的行為括大到包括自我語言和表象等形式的認知。

3.壓力-免疫訓練(Stress-inoculation training)

  透過教會當事人如何應付分等級的壓力情境而建立對壓立的抵抗力。壓力-免疫訓練包括三個階段:

(1)教育階段(educational phase)

  這一階段主要是向當事人提供一種概念系統,據此重新認識和理解他的壓力反應。目的是幫助當事人更有效地(理智地)看待他的問題,並接受適當的治療以及與治療者進行合作。

a.幫助病人控制他們的喚醒
 
b.改變在壓力情境下的自我語言
 
c.教當事人把他們的問題看作是由四個階段構成的,而不是一種分化的反應。
 這四個階段是:
*為壓力源作準備
*面對或接觸壓力源
*可能被壓力源擊垮
*加強已經做出的應付措施

(2)重複階段(rehearal phase)

  向當事人提供應付策略,教當事人把直接的行動和認知應付等方式應用於恐懼反應的四個階段中。直接的行動包括獲得有關壓力源的信息、安排躲避的路線、以及學習機體的放鬆等。認知應付包括幫助當事人認識消極的、對自我不利的語言,並把它們作為產生與之不相容的、應付性的自我語言的信號或線索。

(3)應用所接受的訓練(application training)

  當當事人掌握了應付策略之後,就在實驗室中向他們呈現一系列排列好了的自我恐懼壓力源,由治療者示範如何應用壓力策略。

  當事人所接受的治療技術是各種各樣的,包括:勸導訓練(didactic training)、討論、楷模、自我指導和行為重複以及強化等。這種壓力免疫訓練使當事人的認知自我(cognitive self)從一種「習得的無助感」(learned helplessness)轉變為一種「習得的力量」(learned strength)提供了一種方法。

4.認知重建技術

  注重於對病人的思維和推理--前提,假設(信念),以及在認知中包含的態度等--進行矯正。心理障礙被視為是由於思維的障礙,或由於歪曲的思維過程產生的對世界歪曲的看法,而導致不愉快的情緒及行為上的困難等。有時也稱為「領悟-傾向治療」(insight-oriented therapy)。

五、應用

  Meichenbaum的自我教導訓練理論獲得不少臨床證據證實其確具優異的治療效果。這種訓練方法特別適於處理和焦慮有關的問題,例如:考試焦慮、人際焦慮、及演講焦慮等。它亦被證時對於系統減敏感法及增強步驟有促進的功能,顯見其為良好的認知改變及認知因應技術。

六、評估

  Meichenbaum的自我教導訓練及壓力免疫訓練都把處理的重點放在個體的內部對話上,這種個體對自己所說的內隱語言固然也是認知的一種,但它比起Ellis所說的信念系統更合乎行為學派對行為必須是具體的、可測量的等定義。因此,很容易和標準的行為治療技術相結合,並增進其效果,同時它也可以妥善和認知治療法相結合。所以亦稱為「認知行為矯正法」。

參考書目(Beck與Meichenbaum學派)

1.Gerald Corey(1991)。諮商與心理治療的理論與實施。台北:心理。

2.廖鳳池(民79)。認知治療理論與技術。台北:天馬。

3.陳仲庚主編(民79)。心理治療與諮商。台北:五南。

4.車文博主編(1990)。心理治療指南。吉林:吉林人民出版社。

5.賴保禎等著(民84)。諮商理論與技術。台北:空大。

6.施顯烇(民79)。認知與行為治療。台北:幼獅。

7.大衛.伯恩斯著,林玫玲譯(民71)。讓你感覺更好 。台北:桂冠。

 

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